Invloed van postoperatieve bronchoscopie op longcomplicaties na anatomische longresecties.

Invoering.

Atelectase en pneumonie zijn de meest voorkomende complicaties na anatomische longresecties. Het optreden ervan in de postoperatieve periode kan behandeling met antibiotica en fiberoptische bronchoscopie noodzakelijk maken en kan leiden tot verlenging van het verblijf in het ziekenhuis, verminderde kwaliteit van leven en hogere behandelingskosten.

Van de bekende risicofactoren is het vasthouden van bronchiale secreties waarschijnlijk de belangrijkste. Hoewel aan het einde van de operatie altijd het uitzuigen van de secreties uit de grote luchtwegen wordt gedaan, wordt dit meestal uitgevoerd met een zuigkatheter die blindelings door een endotracheale buis is ingebracht. Deze procedure maakt het niet mogelijk om secreties volledig te verwijderen uit alle delen van de bronchiale boom en de luchtpijp. Achtergebleven secreties kunnen leiden tot postoperatieve atelectase en longontsteking.

Fiberoptische bronchoscopie uitgevoerd met een dunne scoop zorgt voor een nauwkeurige visuele beoordeling en nauwkeurige aspiratie van secreties van alle hoofd-, lobaire en segmentale bronchiën. Als het op een systematische manier wordt uitgevoerd, zorgt het voor volledige verwijdering van bronchiale secreties.

De rol van routinematige bronchoscopische aspiratie is al geëvalueerd in één gerandomiseerde studie. De onderzoeksgroep omvatte echter slechts 20 proefpersonen, wat te weinig is om een ​​goede statistische analyse uit te voeren en conclusies te trekken (1).

Studie ontwerp.

Na kwalificatie voor het onderzoek wordt geïnformeerde toestemming van een patiënt verkregen.

Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de twee takken van het onderzoek: "BRONCH" of "CONTROL". Eenvoudige randomisatiemethode en generator van willekeurige getallen (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) zal gebruikt worden.

De eerste beoordeling omvat demografische gegevens, rookgeschiedenis, comorbiditeit (Charlson Comorbidity Index, CCI en Thoracic Revised Cardiac Risk Index, thRCRI), longfunctietesten, diffusielongcapaciteit (DLCO), computertomografie van de borstkas en bronchoscopie.

De operatie zal worden uitgevoerd onder algemene anesthesie met intubatie van een endotracheale buis met dubbel lumen en enkele longventilatie. Patiënten worden in laterale decubituspositie geplaatst en de operatietafel wordt gebogen ter hoogte van de 5e - 6e rib De beslissing over het type chirurgische benadering (video-geassisteerde thoracale chirurgie, VATS of antero-laterale spiersparende thoracotomie) wordt genomen volgens de momenteel gebruikte criteria, in het bijzonder de grootte van een tumor en zijn TNM-classificatie beoordeeld op basis van preoperatieve studies.

Pulmonale lobectomie zal op gestandaardiseerde wijze worden uitgevoerd. Longvaten (aders en slagaders) worden gesloten met vasculaire nietmachines, zijden lussen of vasculaire clips. Bronchus wordt gesloten met een nietmachine of lopende hechting. Interlobaire fissuren worden verdeeld met nietmachines. Mediastinale lymfeklierdissectie (MLND) zal worden uitgevoerd met behulp van monopolaire elektrocauterisatie of een hoogenergetisch apparaat. Bij VATS wordt één thoraxslang geplaatst en bij thoracotomie twee.

Aan het einde van de operatie, na lobectomie en MLND, wordt de katheter ingebracht via een intubatiebuis en wordt secretie uit de grote luchtwegen afgezogen. De ingeklapte long zal opnieuw worden uitgezet en er zullen alveolaire rekruteringsmanoeuvres worden uitgevoerd.

VATS/thoracotomiewond wordt gesloten en de patiënt wordt in buikligging geplaatst. Alle onderzoekers, behalve één die is aangewezen voor het uitvoeren van bronchoscopie, zullen de operatiekamer verlaten.

Op dit moment wordt gecontroleerd aan welke arm de patiënt willekeurig is toegewezen. Als de patiënt was toegewezen aan de "CONTROL"-arm, wordt er geen bronchoscopie uitgevoerd en wordt de patiënt gewekt. Als de patiënt was toegewezen aan de "BRONCH" -arm, wordt bronchoscopie uitgevoerd.

De bronchoscoop wordt in een gesloten kast bewaard, zodat de onderzoekers die betrokken zijn bij de peri-operatieve beoordeling en chirurgie niet per ongeluk te weten kunnen komen of de bronchoscoop is gebruikt of niet. Als de patiënt wordt ingedeeld in groep "BRONCH", wordt scoop uit de kast gehaald.

Bronchoscopie wordt uitgevoerd met een dunne, flexibele bronchoscoop door een speciaal voor de taak aangewezen onderzoeker, die niet deelneemt aan de postoperatieve beoordeling van de patiënten. Hij/zij mag andere onderzoekers niet informeren of bronchoscopie al dan niet zal worden uitgevoerd.

Bronchoscopie en afzuiging van secreet worden op systematische wijze als volgt uitgevoerd: 1) hoofdbronchiën, 2) long aan niet-geopereerde zijde: onderkwab - middenkwab/lingula- bovenkwab/culmen, 3) long aan geopereerde zijde vanaf onderkwab bronchiën naar bovenkwab bronchiën, 4) hoofdbronchiën. Afscheidingen worden verwijderd uit de hoofd-, lobaire en segmentale bronchiën. Er zal voor worden gezorgd dat de bronchiale mucosa niet wordt beschadigd. Bronchiaal secreet wordt opgestuurd voor microbiologisch onderzoek.

Na bronchoscopie wordt er direct een scoop overgeplaatst voor reiniging en wordt er weer een scoop in de kast geplaatst.

Na de operatie wordt de patiënt indien nodig overgebracht naar de operatiekamer of intensive care.

Pijnbestrijding omvat lokale analgesie (ruggenprik bij thoracotomie, intercostale blokkade met bupivacaïne uitgevoerd aan het einde van de operatie bij VATS), paracetamol, NSAID's en opioïden. De ernst van de pijn wordt dagelijks beoordeeld.

Lichamelijk onderzoek, inclusief auscultatie, temperatuurmeting, hartslag, ademhalingsfrequentie en andere, zal twee keer per dag worden uitgevoerd. De thoraxfoto wordt 's avonds op de dag van de operatie gemaakt, op postoperatieve dag 1 en postoperatieve dag 2 en bovendien als bij lichamelijk onderzoek symptomen worden gevonden die overeenkomen met afscheidingsretentie, atelectase of pneumonie. Het serumniveau van C-reactief proteïne wordt gemeten vóór de operatie en 72 uur na de operatie.

In beide groepen worden aanvullend de volgende factoren/parameters gemeten en vergeleken: duur van de operatie, duur van de enkelvoudige longbeademing, duur van de thoraxdrainage, verblijf in het ziekenhuis, IC-opname en de duur daarvan, resultaten van bacteriologisch onderzoek van bronchiaal secreet, histologie, TNM , fase.

Andere complicaties zullen worden geregistreerd (bloeding, transfusie, langdurig luchtlek, resterende luchtruimte, wondinfectie, heroperatie, psychose en andere).

De thoraxslangen worden verwijderd als de vloeistofdrainage minder is dan 200 ml/dag en er geen luchtlekkage wordt waargenomen.

Eindpunten.

Primair eindpunt:

1. Optreden van atelectase op thoraxfoto op dag 1, 2 of 3 na de operatie

Secundair eindpunt:

1. Bronchiale secretieretentiegerelateerde complicatiescore (BRCS) op dag 1, 2 of 3 na de operatie
2. Optreden van nieuwe boezemfibrilleren gedurende dag 1, 2 of 3 na de operatie
3. C-reactief proteïneniveau 72 uur na de operatie

BRCS weerspiegelt een spectrum van complicaties als gevolg van retentie van bronchiale secreties. Aan elk van de complicaties wordt een nummer toegewezen dat overeenkomt met de ernst van een complicatie (ordinale schaal), als volgt:

1. Normale ademgeluiden bij auscultatie, geen atelectase bij CXR, geen longontsteking.
2. Restsecreties bij auscultatie, geen atelectase op CXR, geen longontsteking.
3. Atelectase op CXR, geen longontsteking.
4. Longontsteking.

Onderzoekers zijn van plan om 200 patiënten in te schrijven, 100 patiënten in elke groep.

Statistische analyse.

De geanalyseerde gegevens worden gepresenteerd als gemiddelden, standaarddeviaties, minimum- en maximumwaarden, medianen, interkwartielbereiken (onderste kwartiel, bovenste kwartiel) of percentage, naargelang het geval. Normaliteit van de verdeling wordt getest met de Shapiro-Wilk's test, en de gelijkheid van varianties wordt gecontroleerd met de Levene's test. Voor vergelijking van groepen wordt een ongepaarde t-toets of eenrichtings-ANOVA (voor gegevens die normale verdeling en homogeniteit van varianties volgen) of Welch-toets toegepast. In het geval dat gegevens niet normaal verdeeld zijn, worden niet-parametrische tests gebruikt - Mann-Whitney U-test of de Kruskal-Wallis-test met de Dunn's post-hoc-test. Categorische gegevens worden geanalyseerd met de χ2-test of de Fisher-Freeman-Halton-test. De relatie tussen variabelen zal worden geanalyseerd met de Pearson's lineaire correlatiecoëfficiënt of de Spearman's rangcorrelatiecoëfficiënt of (en) door multivariate lineaire regressie. Alle resultaten worden als significant beschouwd bij p<0,05. Statistische analyses worden uitgevoerd met statistische pakketten: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) of StatXact 9.0 (CytelStudio) software.