Einfluss der postoperativen Bronchoskopie auf Lungenkomplikationen nach anatomischen Lungenresektionen.

Einführung.

Atelektase und Pneumonie sind die häufigsten Komplikationen nach anatomischen Lungenresektionen. Ihr Auftreten in der postoperativen Phase kann eine Behandlung mit Antibiotika und eine faseroptische Bronchoskopie erforderlich machen und zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthalts, einer verminderten Lebensqualität und erhöhten Behandlungskosten führen.

Unter den bekannten Risikofaktoren ist die Retention von Bronchialsekret wahrscheinlich der wichtigste. Obwohl am Ende der Operation immer eine Absaugung des Sekrets aus den großen Atemwegen erfolgt, wird dies normalerweise mit einem blind durch einen Endotrachealtubus eingeführten Absaugkatheter durchgeführt. Dieses Verfahren ermöglicht keine vollständige Entfernung von Sekreten aus allen Teilen des Bronchialbaums und der Luftröhre. Restsekrete können zu postoperativer Atelektase und Pneumonie führen.

Die mit einem dünnen Endoskop durchgeführte Fiberoptik-Bronchoskopie ermöglicht eine genaue visuelle Beurteilung und präzise Absaugung von Sekreten aus allen Haupt-, Lappen- und Segmentbronchien. Bei systematischer Durchführung ermöglicht sie eine vollständige Entfernung des Bronchialsekrets.

Die Rolle der routinemäßigen bronchoskopischen Aspiration wurde bereits in einer randomisierten Studie evaluiert. Die Studiengruppe umfasste jedoch nur 20 Probanden, was zu wenig ist, um eine ordnungsgemäße statistische Analyse durchzuführen und Schlussfolgerungen zu ziehen (1).

Studiendesign.

Nach der Qualifizierung für die Studie wird von einem Patienten eine Einverständniserklärung eingeholt.

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einem von zwei Studienarmen zugeordnet: „BRONCH“ oder „KONTROLLE“. Einfache Randomisierungsmethode und Zufallszahlengenerator (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) wird verwendet.

Die Erstbeurteilung umfasst Demografie, Raucheranamnese, Komorbiditäten (Charlson Comorbidity Index, CCI und Thoracic Revised Cardiac Risk Index, thRCRI), Lungenfunktionstests, Diffusionslungenkapazität (DLCO), Computertomographie des Brustkorbs und Bronchoskopie.

Die Operation wird unter Vollnarkose mit Doppellumen-Endotrachealtubus-Intubation und Einzellungenbeatmung durchgeführt. Die Patienten werden in Seitenlage gelagert und der Operationstisch wird auf Höhe der 5. - 6. Rippe gebeugt. Die Entscheidung über die Art des chirurgischen Vorgehens (videoassistierte Thoraxchirurgie, VATS oder anterolaterale muskelschonende Thorakotomie) wird getroffen gemäß den derzeit verwendeten Kriterien, insbesondere der Größe eines Tumors und seiner TNM-Klassifizierung, die auf der Grundlage präoperativer Studien bewertet wurde.

Die pulmonale Lobektomie wird standardisiert durchgeführt. Lungengefäße (Venen und Arterien) werden mit Gefäßklammern, Seidenschlingen oder Gefäßklammern verschlossen. Der Bronchus wird mit Klammernaht oder laufender Naht verschlossen. Interlobäre Fissuren werden mit Staplern durchtrennt. Die mediastinale Lymphknotendissektion (MLND) wird entweder mit einem monopolaren Elektrokauter oder einem Hochenergiegerät durchgeführt. Bei VATS wird eine Thoraxdrainage gelegt, bei Thorakotomie zwei.

Am Ende der Operation, nach Lobektomie und MLND, wird der Katheter durch den Intubationsschlauch eingeführt und das Sekret aus den großen Atemwegen abgesaugt. Die kollabierte Lunge wird wieder expandiert und es werden alveoläre Rekrutierungsmanöver durchgeführt.

Die VATS/Thorakotomie-Wunde wird verschlossen und der Patient in Bauchlage gebracht. Alle Untersucher, außer einem, der für die Durchführung einer Bronchoskopie vorgesehen ist, verlassen den Operationssaal.

Zu diesem Zeitpunkt wird geprüft, welchem ​​Arm der Patient zufällig zugeordnet wurde. Wenn der Patient dem Arm „KONTROLLE“ zugewiesen wurde, wird keine Bronchoskopie durchgeführt und der Patient wird geweckt. Wenn der Patient dem „BRONCH“-Arm zugewiesen wurde, wird eine Bronchoskopie durchgeführt.

Das Bronchoskop wird in einem geschlossenen Schrank aufbewahrt, sodass die an der perioperativen Beurteilung und Operation beteiligten Untersucher nicht versehentlich erfahren können, ob es verwendet wurde oder nicht. Wenn der Patient der Gruppe "BRONCH" zugeordnet wird, wird das Endoskop aus dem Schrank geholt.

Die Bronchoskopie wird mit einem dünnen, flexiblen Bronchoskop von einem speziell für diese Aufgabe bestimmten Untersucher durchgeführt, der nicht an der postoperativen Beurteilung der Patienten teilnimmt. Er/sie darf andere Untersucher nicht darüber informieren, ob eine Bronchoskopie durchgeführt wird oder nicht.

Bronchoskopie und Sekretabsaugung werden systematisch wie folgt durchgeführt: 1) Hauptbronchien, 2) Lunge auf nicht operierter Seite: Unterlappen – Mittellappen/Lingula – Oberlappen/Culmen, 3) Lunge auf operierter Seite ausgehend von Unterlappenbronchien gegen Oberlappenbronchien, 4) Hauptbronchien. Sekrete werden aus den Haupt-, Lappen- und Segmentbronchien entfernt. Es wird darauf geachtet, die Bronchialschleimhaut nicht zu verletzen. Bronchialsekret wird zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt.

Nach der Bronchoskopie wird das Endoskop sofort zur Reinigung gebracht und ein weiteres in den Schrank gestellt.

Nach der Operation wird der Patient bei Bedarf auf die Operations- oder Intensivstation verlegt.

Die Schmerzbehandlung umfasst lokale Analgesie (Epiduralanästhesie bei Thorakotomie, Interkostalblockade mit Bupivacain am Ende der Operation bei VATS), Paracetamol, NSAIDS und Opioide. Die Schmerzstärke wird täglich beurteilt.

Die körperliche Untersuchung, einschließlich Auskultation, Temperaturmessung, Herzfrequenz, Atemfrequenz und andere, wird zweimal täglich durchgeführt. Eine Thoraxröntgenaufnahme wird am Operationstag, am 1. postoperativen und 2. postoperativen Tag abends durchgeführt und zusätzlich, wenn bei der körperlichen Untersuchung Symptome festgestellt werden, die einem Sekretstau, einer Atelektase oder einer Lungenentzündung entsprechen. Der Serumspiegel des C-reaktiven Proteins wird vor der Operation und 72 Stunden nach der Operation gemessen.

Folgende Faktoren/Parameter werden zusätzlich in beiden Gruppen gemessen und verglichen: Operationsdauer, Dauer der Einlungenbeatmung, Dauer der Thoraxdrainage, Krankenhausaufenthalt, Intensivaufnahme und deren Dauer, Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung des Bronchialsekrets, Histologie, TNM , Bühne.

Andere Komplikationen werden aufgezeichnet (Blutung, Transfusion, verlängertes Luftleck, verbleibender Luftraum, Wundinfektion, erneute Operation, Psychose und andere).

Thoraxdrainagen werden entfernt, wenn die Flüssigkeitsdrainage weniger als 200 ml/Tag beträgt und kein Luftleck beobachtet wird.

Endpunkte.

Primärer Endpunkt:

1. Auftreten von Atelektase auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs am 1., 2. oder 3. Tag nach der Operation

Sekundärer Endpunkt:

1. Bronchial Secretion Retention Related Complications Score (BRCS) am 1., 2. oder 3. Tag nach der Operation
2. Auftreten eines neuen Vorhofflimmerns am 1., 2. oder 3. Tag nach der Operation
3. C-reaktiver Proteinspiegel 72 Stunden nach der Operation

BRCS wird ein Spektrum von Komplikationen widerspiegeln, die aus der Retention von Bronchialsekreten resultieren. Jeder der Komplikationen wird eine Nummer entsprechend dem Schweregrad einer Komplikation (Ordnungsskala) wie folgt zugewiesen:

1. Normale Atemgeräusche bei Auskultation, keine Atelektase bei CXR, keine Pneumonie.
2. Restsekret bei Auskultation, keine Atelektase bei CXR, keine Pneumonie.
3. Atelektase auf CXR, keine Lungenentzündung.
4. Lungenentzündung.

Die Ermittler planen, 200 Patienten aufzunehmen, 100 Patienten in jeder Gruppe.

Statistische Analyse.

Die analysierten Daten werden je nach Bedarf als Mittelwerte, Standardabweichungen, Minimal- und Maximalwerte, Mediane, Interquartilbereiche (unteres Quartil, oberes Quartil) oder Prozent dargestellt. Die Normalverteilung der Verteilung wird mit dem Shapiro-Wilk-Test und die Varianzgleichheit mit dem Levene-Test überprüft. Für den Vergleich von Gruppen wird der ungepaarte t-Test oder die einfache ANOVA (für Daten, die der Normalverteilung und der Homogenität der Varianzen folgen) oder der Welch-Test angewendet. Falls die Daten nicht normalverteilt sind, werden nichtparametrische Tests verwendet - der Mann-Whitney-U-Test oder der Kruskal-Wallis-Test mit dem Dunn-Post-Hoc-Test. Kategoriale Daten werden mit dem χ2-Test oder dem Fisher-Freeman-Halton-Test analysiert. Die Beziehung zwischen Variablen wird mit dem linearen Korrelationskoeffizienten nach Pearson oder dem Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman oder (und) durch multivariate lineare Regression analysiert. Alle Ergebnisse werden bei p < 0,05 als signifikant betrachtet. Statistische Analysen werden mit Statistikpaketen durchgeführt: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) oder StatXact 9.0 (CytelStudio) Software.