Influencia de la broncoscopia postoperatoria en las complicaciones pulmonares tras resecciones pulmonares anatómicas.

Introducción.

La atelectasia y la neumonía son las complicaciones más comunes después de las resecciones pulmonares anatómicas. Su aparición en el período postoperatorio puede requerir tratamiento con antibióticos y broncoscopia de fibra óptica y puede provocar una prolongación de la estancia hospitalaria, una disminución de la calidad de vida y un aumento del costo del tratamiento.

Entre los factores de riesgo conocidos, la retención de secreciones bronquiales es probablemente el más importante. Aunque al final de la cirugía siempre se realiza la aspiración de las secreciones de las vías respiratorias grandes, normalmente se realiza con un catéter de aspiración insertado a ciegas a través de un tubo endotraqueal. Este procedimiento no permite la eliminación completa de las secreciones de todas las partes del árbol bronquial y la tráquea. Las secreciones restantes pueden provocar atelectasias y neumonía posoperatorias.

La broncoscopia de fibra óptica realizada con un endoscopio delgado permite una evaluación visual precisa y una aspiración precisa de las secreciones de todos los bronquios principales, lobares y segmentarios. Si se realiza de forma sistemática, permite la eliminación completa de las secreciones bronquiales.

El papel de la aspiración broncoscópica de rutina ya se evaluó en un estudio aleatorizado. Sin embargo, el grupo de estudio incluyó solo 20 sujetos, lo que es demasiado poco para realizar un análisis estadístico adecuado y sacar conclusiones (1).

Diseño del estudio.

Después de la calificación para el estudio, se obtendrá el consentimiento informado del paciente.

Los pacientes serán asignados al azar a uno de los dos brazos del estudio: "BRONCH" o "CONTROL". Método de aleatorización simple y generador de números aleatorios (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) se utilizará.

La evaluación inicial incluirá datos demográficos, antecedentes de tabaquismo, comorbilidades (Índice de comorbilidad de Charlson, CCI e Índice de riesgo cardíaco revisado torácico, thRCRI), pruebas de función pulmonar, capacidad pulmonar de difusión (DLCO), tomografía computarizada del tórax y broncoscopia.

La cirugía se realizará bajo anestesia general con intubación con tubo endotraqueal de doble luz y ventilación monopulmonar. Los pacientes se colocarán en posición de decúbito lateral y la mesa de operaciones se flexionará al nivel de la 5.ª - 6.ª costilla. Se tomará la decisión sobre el tipo de abordaje quirúrgico (cirugía torácica asistida por video, VATS o toracotomía anterolateral con preservación muscular). según los criterios utilizados actualmente, en particular el tamaño de un tumor y su clasificación TNM evaluada sobre la base de estudios preoperatorios.

La lobectomía pulmonar se realizará de forma estandarizada. Los vasos pulmonares (venas y arterias) se cerrarán con grapadoras vasculares, lazos de seda o grapas vasculares. El bronquio se cerrará con grapadora o sutura continua. Las fisuras interlobares se dividirán con grapadoras. La disección de los ganglios linfáticos mediastínicos (MLND, por sus siglas en inglés) se realizará utilizando un electrocauterio monopolar o un dispositivo de alta energía. Se colocará un tubo torácico en caso de VATS y dos en caso de toracotomía.

Al final de la cirugía, después de la lobectomía y MLND, se introducirá el catéter a través del tubo de intubación y se realizará la succión de las secreciones de las vías respiratorias grandes. Se reexpandirá el pulmón colapsado y se realizarán maniobras de reclutamiento alveolar.

Se cerrará la herida de VATS/toracotomía y se colocará al paciente en decúbito prono. Todos los investigadores, excepto uno designado para realizar la broncoscopia, abandonarán el quirófano.

En este momento, se verificará a qué brazo se asignó aleatoriamente al paciente. Si el paciente fue asignado al brazo "CONTROL", no se realizará la broncoscopia y se despertará al paciente. Si el paciente fue asignado al brazo "BRONCO", se realizará una broncoscopia.

El broncoscopio se guardará en un armario cerrado, por lo que no será posible que los investigadores involucrados en la evaluación perioperatoria y quirúrgica sepan accidentalmente si se ha utilizado o no. Si el paciente será asignado al grupo "BRONQUIOS", el endoscopio se traerá del armario.

La broncoscopia se realizará con un broncoscopio delgado y flexible por un investigador específicamente designado para la tarea, que no participará en la evaluación posoperatoria de los pacientes. No se le permitirá informar a otros investigadores si se realizará o no una broncoscopia.

La broncoscopia y aspiración de secreciones se realizará de manera sistemática de la siguiente manera: 1) bronquios principales, 2) pulmón del lado no operado: lóbulo inferior - lóbulo medio/língula- lóbulo superior/culmen, 3) pulmón del lado operado a partir de bronquios del lóbulo inferior hacia los bronquios del lóbulo superior, 4) bronquios principales. Se eliminarán las secreciones de los bronquios principales, lobulares y segmentarios. Se tendrá cuidado de no lesionar la mucosa bronquial. Las secreciones bronquiales se enviarán para examen microbiológico.

Después de la broncoscopia, el endoscopio se transferirá inmediatamente para su limpieza y se colocará otro en el armario.

Después de la operación, el paciente será trasladado a la sala de cirugía o a la unidad de cuidados intensivos si es necesario.

El manejo del dolor incluirá analgesia local (epidural en toracotomía, bloqueo intercostal con bupivacaína realizado al final de la cirugía en VATS), paracetamol, AINE y opioides. La intensidad del dolor se evaluará diariamente.

El examen físico, incluida la auscultación, la toma de temperatura, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y otros se realizarán dos veces al día. La radiografía de tórax se realizará por la noche del día de la cirugía, el día postoperatorio 1 y el día postoperatorio 2 y adicionalmente si al examen físico se encontraran síntomas correspondientes a retención de secreciones, atelectasias o neumonía. El nivel sérico de proteína C reactiva se medirá antes de la cirugía y 72 horas después de la cirugía.

Los siguientes factores/parámetros se medirán y compararán adicionalmente en ambos grupos: duración de la cirugía, duración de la ventilación de un solo pulmón, duración del tubo torácico, estancia hospitalaria, ingreso en la UCI y su duración, resultados del examen bacteriológico de las secreciones bronquiales, histología, TNM , etapa.

Se registrarán otras complicaciones (sangrado, transfusión, fuga de aire prolongada, espacio de aire residual, infección de herida, reintervención quirúrgica, psicosis y otras).

Los tubos torácicos se retirarán si el drenaje de líquido será inferior a 200 ml/día y no se observarán fugas de aire.

Puntos finales.

Variable principal:

1. Ocurrencia de atelectasia en la radiografía de tórax en el día 1, 2 o 3 después de la cirugía

Punto final secundario:

1. Puntuación de complicaciones relacionadas con la retención de secreciones bronquiales (BRCS) el día 1, 2 o 3 después de la cirugía
2. Ocurrencia de nueva fibrilación auricular durante el día 1, 2 o 3 después de la cirugía
3. Nivel de proteína C reactiva 72 horas después de la cirugía

BRCS reflejará un espectro de complicaciones resultantes de la retención de secreciones bronquiales. A cada una de las complicaciones se le asignará un número correspondiente a la gravedad de una complicación (escala ordinal), de la siguiente manera:

1. Sonidos respiratorios normales en la auscultación, sin atelectasia en la CXR, sin neumonía.
2. Secreciones residuales a la auscultación, sin atelectasias en la RX de tórax, sin neumonía.
3. Atelectasia en CXR, sin neumonía.
4. Neumonía.

Los investigadores planean inscribir a 200 pacientes, 100 pacientes en cada grupo.

Análisis estadístico.

Los datos analizados se presentarán como medias, desviaciones estándar, valores mínimos y máximos, medianas, rangos intercuartílicos (cuartil inferior, cuartil superior) o porcentaje, según corresponda. La normalidad de la distribución se contrastará con la prueba de Shapiro-Wilk y la igualdad de varianzas se comprobará con la prueba de Levene. Para la comparación de grupos, se aplicará la prueba t no pareada o ANOVA de una vía (para datos que siguen una distribución normal y homogeneidad de varianzas) o la prueba de Welch. En caso de que los datos no se distribuyan normalmente, se utilizarán pruebas no paramétricas: la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis con la prueba post-hoc de Dunn. Los datos categóricos se analizarán con la prueba de χ2 o la prueba de Fisher-Freeman-Halton. La relación entre variables se analizará con el coeficiente de correlación lineal de Pearson o el coeficiente de correlación de rangos de Spearman o (y) por regresión lineal multivariante. Todos los resultados se considerarán significativos a p<0,05. Los análisis estadísticos se realizarán con paquetes estadísticos: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) o StatXact 9.0 (CytelStudio).