Indflydelse af postoperativ bronkoskopi på lungekomplikationer efter anatomiske lungeresektioner.

Introduktion.

Atelektase og lungebetændelse er de mest almindelige komplikationer efter anatomiske lungeresektioner. Deres forekomst i den postoperative periode kan nødvendiggøre behandling med antibiotika og fiberoptisk bronkoskopi og kan føre til forlængelse af hospitalsophold, nedsat livskvalitet og øgede behandlingsomkostninger.

Blandt kendte risikofaktorer er tilbageholdelse af bronkialsekreter nok den vigtigste. Selvom der ved operationens afslutning altid foretages udsugning af sekretet fra store luftveje, udføres det sædvanligvis med sugekateter, der føres blindt gennem en endotrachealtube. Denne procedure tillader ikke fuldstændig fjernelse af sekreter fra alle dele af bronkialtræet og luftrøret. Resterende sekret kan føre til postoperativ atelektase og lungebetændelse.

Fiberoptisk bronkoskopi udført med et tyndt skop giver mulighed for nøjagtig visuel vurdering og præcis aspiration af sekreter fra alle hoved-, lobar- og segmentale bronkier. Hvis det udføres på en systematisk måde, giver det mulighed for fuldstændig fjernelse af bronkial sekret.

Rollen af ​​rutinemæssig bronkoskopisk aspiration er allerede blevet evalueret i en randomiseret undersøgelse. Imidlertid omfattede undersøgelsesgruppen kun 20 forsøgspersoner, hvilket er for lidt til at udføre korrekt statistisk analyse og drage konklusioner (1).

Studere design.

Efter kvalifikation til undersøgelsen vil der blive indhentet informeret samtykke fra en patient.

Patienterne vil blive tilfældigt tildelt en af ​​undersøgelsens to arme: "BRONCH" eller "CONTROL". Simpel randomiseringsmetode og tilfældig talgenerator (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) vil blive brugt.

Indledende vurdering vil omfatte demografi, rygehistorie, komorbiditeter (Charlson Comorbidity Index, CCI og Thoracic Revised Cardiac Risk Index, thRCRI), lungefunktionstests, diffusionslungekapacitet (DLCO), computertomografi af brystet og bronkoskopi.

Kirurgi vil blive udført under generel anæstesi med dobbelt-lumen endotracheal tube intubation og enkelt lungeventilation. Patienterne vil blive placeret i lateral decubitusposition, og operationsbordet vil blive bøjet i niveauet 5. - 6. ribben. Beslutningen om typen af ​​kirurgisk tilgang (videoassisteret thoraxkirurgi, VATS eller anterolateral muskelbesparende thorakotomi) vil blive truffet i henhold til de nuværende kriterier, især størrelsen af ​​en tumor og dens TNM-klassificering vurderet på grundlag af præoperative undersøgelser.

Lungelobektomi vil blive udført på standardiseret måde. Lungekar (vener og arterier) lukkes med vaskulære hæftemaskiner, silkesløjfer eller vaskulære clips. Bronchus vil blive lukket med hæftemaskine eller løbende sutur. Interlobar sprækker vil blive opdelt med hæftemaskiner. Mediastinal lymfeknudedissektion (MLND) vil blive udført ved hjælp af enten monopolær elektrokauteri eller højenergianordning. Et brystrør vil blive placeret i tilfælde af moms og to i tilfælde af thorakotomi.

Ved afslutningen af ​​operationen, efter lobektomi og MLND, vil kateteret blive indført gennem intubationsrøret og sugning af sekret fra store luftveje vil blive udført. Sammenklappet lunge vil blive udvidet igen, og alveolære rekrutteringsmanøvrer vil blive udført.

VATS/thorakotomisår vil blive lukket, og patienten vil blive anbragt i liggende stilling. Alle efterforskere, undtagen én, der er udpeget til at udføre bronkoskopi, forlader operationsstuen.

På dette tidspunkt vil det blive tjekket, hvilken arm patienten tilfældigt blev tildelt. Hvis patienten blev tildelt "CONTROL"-armen, vil bronkoskopi ikke blive udført, og patienten vil blive vækket. Hvis patienten blev tildelt "BRONCH"-armen, udføres bronkoskopi.

Bronkoskop vil blive opbevaret i et lukket skab, så det vil ikke være muligt for de efterforskere, der er involveret i perioperativ vurdering og kirurgi, ved et uheld at finde ud af, om det har været brugt eller ej. Hvis patienten vil blive tildelt "BRONCH" gruppe, medbringes scope fra skabet.

Bronkoskopi vil blive udført med et tyndt, fleksibelt bronkoskop af investigator specifikt udpeget til opgaven, som ikke vil deltage i postoperativ vurdering af patienterne. Han/hun vil ikke have lov til at informere andre efterforskere, om bronkoskopi vil blive udført eller ej.

Bronkoskopi og udsugning af sekret vil foregå på en systematisk måde som følger: 1) hovedbronkier, 2) lunge på ikke-opereret side: underlap - mellemlap/lingula- øvre lap/kulmen, 3) lunge på opereret side startende fra kl. nedre lap bronkier mod øvre lap bronkier, 4) hovedbronkier. Sekreter vil blive fjernet fra hoved-, lobar- og segmentbronkier. Der vil blive taget hensyn til ikke at skade bronkial slimhinde. Bronkialsekret vil blive sendt til mikrobiologisk undersøgelse.

Efter bronkoskopi vil skopet straks blive overført til rengøring, og et andet vil blive placeret i skabet.

Efter operationen vil patienten blive overført til operationsafdeling eller intensiv afdeling, hvis det er nødvendigt.

Smertebehandling vil omfatte lokal analgesi (epidural i thorakotomi, interkostal blokering med bupivacain udført ved slutningen af ​​operationen i VATS), acetaminophen, NSAIDS og opioider. Smertens sværhedsgrad vil blive vurderet dagligt.

Fysisk undersøgelse, herunder auskultation, temperaturmåling, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og andet vil blive udført to gange dagligt. Røntgen af ​​thorax vil blive foretaget om aftenen på operationsdagen, på postoperativ dag 1 og postoperativ dag 2 og derudover, hvis der ved fysisk undersøgelse vil blive fundet symptomer svarende til retention af sekret, atelektase eller lungebetændelse. C-reaktivt protein serum niveau vil blive målt før operationen og 72 timer efter operationen.

Følgende faktorer/parametre vil yderligere blive målt og sammenlignet i begge grupper: operationens varighed, varigheden af ​​enkeltlungeventilation, varigheden af ​​thoraxrøret, hospitalsophold, ICU-indlæggelse og varigheden heraf, resultater af bakteriologisk undersøgelse af bronkialsekret, histologi, TNM , scene.

Andre komplikationer vil blive registreret (blødning, transfusion, langvarig luftlækage, resterende luftrum, sårinfektion, genoperation, psykose og andre).

Brystslanger vil blive fjernet, hvis væskedræningen vil være mindre end 200 ml/dag, og der ikke vil blive observeret luftlækage.

Slutpunkter.

Primært endepunkt:

1. Forekomst af atelektase på røntgen af ​​thorax på dag 1, 2 eller 3 efter operationen

Sekundært endepunkt:

1. Bronchial Secretion Retention Related Complications Score (BRCS) på dag 1, 2 eller 3 efter operationen
2. Forekomst af nyt atrieflimren i løbet af dag 1, 2 eller 3 efter operationen
3. C-reaktivt proteinniveau 72 timer efter operationen

BRCS vil afspejle et spektrum af komplikationer som følge af tilbageholdelse af bronkial sekret. Hver af komplikationerne vil blive tildelt et nummer svarende til sværhedsgraden af ​​en komplikation (ordinal skala), som følger:

1. Normale åndelyde ved auskultation, ingen atelektase på thorax, ingen lungebetændelse.
2. Resterende sekreter ved auskultation, ingen atelektase på CXR, ingen pneumoni.
3. Atelektase på CXR, ingen lungebetændelse.
4. Lungebetændelse.

Efterforskerne planlægger at indskrive 200 patienter, 100 patienter i hver gruppe.

Statistisk analyse.

De analyserede data vil blive præsenteret som middelværdier, standardafvigelser, minimums- og maksimumværdier, medianer, interkvartilintervaller (nedre kvartil, øvre kvartil) eller procentdel, alt efter hvad der er relevant. Normaliteten af ​​fordelingen vil blive testet med Shapiro-Wilk's test, og ligheden af ​​varians vil blive kontrolleret med Leven's test. Til sammenligning af grupper vil uparret t-test eller en-vejs ANOVA (for data, der følger normalfordeling og homogenitet af varianser) eller Welch-test blive anvendt. I tilfælde af at data ikke vil normalt distribueres, vil ikke-parametriske tests blive brugt - Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-testen med Dunn's post-hoc-test. Kategoriske data vil blive analyseret med χ2-testen eller Fisher-Freeman-Halton-testen. Forholdet mellem variable vil blive analyseret med Pearsons lineære korrelationskoefficient eller Spearmans rangkorrelationskoefficient eller (og) ved multivariat lineær regression. Alle resultater vil blive betragtet som signifikante ved p<0,05. Statistiske analyser vil blive udført med statistiske pakker: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) eller StatXact 9.0 (CytelStudio) software.