Utilisation du kétorolac chez les patients pédiatriques subissant une amygdalectomie

L'amygdalectomie/adénoïdectomie est une opération élective, principalement dans la population pédiatrique. Cette procédure est effectuée par le Dr Jason Mouzakes et les résidents en oto-rhino-laryngologie sous sa supervision. L'emplacement de la recherche est à l'hôpital du centre médical d'Albany, au campus principal et au campus clinique sud. La durée de cette étude pour chaque patient individuel sera fixée à 14 jours après la procédure, en tenant compte du fait que le risque de saignement avec cette procédure est le plus élevé dans les 2 premières semaines après l'opération. Les données seront obtenues dans les 90 jours suivant la sortie de l'hôpital par entretien téléphonique avec les parents ou le dossier de l'hôpital. Les investigateurs prévoient de recruter au moins 600 patients, 300 dans chaque groupe, de statut physique ASA I à III et âgés de 2 à 18 ans (inclus). Les parents et les enfants peuvent être informés de l'étude au moment où la chirurgie est prévue lors de la première visite au cabinet. L'inscription à l'étude se fera le jour de la chirurgie, après que l'anesthésiste ou le résident en oto-rhino-laryngologie/anesthésiologie aura expliqué le but, les avantages et les risques éventuels de l'étude et répondu à toutes les questions des parents. Avant la finalisation de l'inscription, le consentement éclairé et l'assentiment éclairé, le cas échéant, pour participer à une étude de recherche humaine seront obtenus.

À la fin de la chirurgie, les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Des analgésiques supplémentaires, si nécessaire dans la salle de réveil, seront de l'acétaminophène 15 mg/kg en solution orale ou des médicaments opioïdes, à la discrétion de l'anesthésiste traitant. L'acétaminophène ne sera administré en salle de réveil que s'il n'a pas été reçu en préopératoire. Les patients seront renvoyés chez eux depuis la PACU ou l'unité de récupération de courte durée de 2e niveau (au campus clinique sud) lorsque les critères standard sont remplis pour chaque patient par protocole.

Plan de randomisation :

Les patients seront randomisés par un système de carte. Il y aura 600 cartes avec 300 étiquetés (K) pour le groupe kétorolac et 300 étiquetés (NS) pour le groupe placebo avec le numéro de sujet attribué. Une solution saline normale à 0,9 % sans conservateur sera utilisée comme placebo. La randomisation sera effectuée à l'aide de www.randomization.com qui générera une séquence de randomisation avec un calendrier de blocage caché. Un non-enquêteur préparera des enveloppes numérotées séquentiellement, chacune contenant une carte indiquant le numéro du sujet (numéroté séquentiellement de 1 à 600) et le groupe tel que randomisé par le plan ci-dessus. Les enveloppes ne sont ouvertes qu'après obtention du consentement en maintenant la dissimulation de l'attribution jusqu'au début du traitement. Les patients se voient donc attribuer un numéro de sujet au début de l'étude. L'anesthésiste non traitant ouvrira l'enveloppe séquentielle suivante (à partir de l'enveloppe n° 1) et préparera le médicament spécifié et remettra le médicament avec une étiquette patient à l'anesthésiste traitant. L'anesthésiste non traitant indiquera également à l'anesthésiste traitant le numéro de sujet du patient afin qu'il puisse être enregistré sur la fiche individuelle de collecte de données. L'anesthésiste non traitant placera une étiquette du patient sur la carte de médicaments et stockera la carte dans le bureau d'anesthésiologie, plus précisément le bureau du Dr Afroze à l'intérieur de la salle D108. Le bureau du Dr Afroze est fermé à clé et a un accès minimal. L'équipe de recherche aura accès aux cartes de médicaments des patients deux semaines après la date de la chirurgie pour enregistrer les données des patients.

Les infirmières, le chirurgien, les résidents et l'anesthésiste traitant de la PACU seront tous en aveugle et pourront effectuer la notation de la PACU et la collecte de données. Les médicaments à l'étude seront documentés exactement de la même manière dans les dossiers d'anesthésie de tous les patients à l'étude. Tous les dossiers des patients de l'étude contiendront les deux médicaments documentés en tant que dose de médicament à l'étude IN en mg. Les doses de médicaments sont pré-calculées en fonction du poids du patient et seront tirées par un anesthésiste non traitant et administrées par l'anesthésiste traitant au moment de la chirurgie.

Les patients de notre étude seront recrutés dans la pratique clinique ORL pédiatrique du Dr Mouzakes. La chirurgie, l'anesthésie et la récupération postopératoire auront lieu à l'hôpital du centre médical d'Albany, au campus principal et au campus clinique sud. Les enquêteurs prévoient d'inscrire 600 enfants, âgés de 2 à 18 ans (inclus) et de statut physique ASA I à III. Les enquêteurs prévoient de terminer notre étude dans 12 à 24 mois.

Cette étude aura une puissance de 81 % pour montrer que le taux de saignement pour le nouveau traitement (kétorolac) est au moins aussi faible que le taux d'événements pour le groupe témoin. Cela suppose que les taux d'événements réels pour les populations de contrôle actif et de nouveau traitement sont précisément égaux (à 2,0 %), qu'une différence de 3,0 % ou moins n'est pas importante, que la taille de l'échantillon dans les deux groupes sera de 280 et 280, et cet alpha (unilatéral) est fixé à 0,05.

Formellement, l'hypothèse nulle est que le taux d'événements pour le nouveau traitement est supérieur de 3,0 points de pourcentage au taux d'événements pour le contrôle actif, et l'étude a une puissance de 81,3 % pour rejeter cette valeur nulle. De manière équivalente, la probabilité est de 81,3 % que l'intervalle de confiance à 95,0 % pour la différence des taux d'événements exclue une différence de 3,0 points en faveur du contrôle actif.

Le critère d'évaluation principal, les taux de saignement, sera comparé entre les deux groupes par le test du chi carré (ou le test exact de Fisher si les valeurs attendues sont de 5 ou moins). D'autres données catégorielles secondaires (réadmission, nausées/vomissements en salle de réveil) seront analysées de manière similaire. Les données continues (administrations d'opioïdes, scores de douleur à la PACU, durée du séjour dans les unités de récupération) seront comparées à un test t d'échantillon indépendant ou à un test de Mann-Whitney si les données démontrent une non-normalité significative. Une analyse multivariée sera utilisée pour déterminer si les saignements sont associés aux covariables âge, sexe, poids, statut ASA et diagnostics primaires ou secondaires.

Les risques de l'étude comprennent les risques de réactions allergiques possibles au kétorolac chez les patients n'ayant pas d'allergies médicamenteuses connues auparavant, et une éventuelle diminution du contrôle de la douleur chez certains patients. Cependant, conformément à la pratique courante, tous les patients souffrant de douleurs postopératoires non contrôlées recevront de l'acétaminophène ou des médicaments opioïdes supplémentaires au besoin pour soulager la douleur dans les unités postopératoires sous la direction de l'anesthésiste traitant. Comme démontré précédemment, le kétorolac par voie intraveineuse et intramusculaire s'est avéré dans la littérature anesthésiologique être sûr avec une faible incidence d'effets secondaires. Les parents du patient seront informés des autres effets secondaires possibles du kétorolac, notamment un dysfonctionnement plaquettaire avec saignement prolongé au site opératoire, un saignement gastro-intestinal et un dysfonctionnement rénal. Il n'y a pas d'effets secondaires à long terme décrits suite à une seule application peropératoire de kétorolac. Les effets secondaires qui ont été remarqués dans d'autres études sont minimes et transitoires. Les parents du patient auront accès à l'investigateur et au service des urgences 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 en cas de problème.

Le principal avantage du kétorolac IV pour les patients est le potentiel d'un contrôle adéquat de la douleur pour l'amygdalectomie avec une utilisation réduite de l'analgésie opioïde, améliorant les effets secondaires négatifs possibles des narcotiques tels que la dépression respiratoire et les nausées/vomissements. L'obtention d'un contrôle adéquat de la douleur chez les patients ayant subi une amygdalectomie conduit à une meilleure prise orale et à une diminution du risque de déshydratation. De plus, les résultats de cette étude contribueront à l'amélioration de la gestion de la douleur chez les futurs patients subissant une amygdalectomie. Dans l'ensemble, les enquêteurs estiment que les risques liés à cette étude sont minimes et que les avantages potentiels sont assez importants.

Le PHI à collecter comprend le numéro de dossier médical et la date de naissance pour identifier la tranche d'âge des participants, une éventuelle allergie aux médicaments et un bref historique médical pertinent pour l'étude.

Si le consentement n'est pas obtenu, le patient ne sera pas inclus dans l'étude et recevra une évaluation et des soins standard, qui comprennent généralement une dose unique de 0,5 mg/kg de kétorolac à la fin de la procédure et des analgésiques supplémentaires dans les zones de récupération, au besoin, tels que sous forme d'acétaminophène ou d'opioïdes. À tout moment de l'étude, le sujet peut choisir d'interrompre sa participation et d'opter pour un traitement standard.