Použití ketorolaku u dětských pacientů podstupujících tonzilektomii

Tonzilektomie/adenoidektomie je elektivní operace především u dětské populace. Tuto proceduru provádí Dr. Jason Mouzakes a otolaryngologové pod jeho dohledem. Umístění výzkumu je v Albany Medical Center Hospital, Main Campus a South Clinical Campus. Délka této studie pro každého jednotlivého pacienta bude stanovena na 14 dní po výkonu, přičemž se bere v úvahu, že riziko krvácení je u tohoto výkonu nejvyšší během prvních 2 týdnů po operaci. Údaje budou získány do 90 dnů po propuštění z nemocnice telefonickým rozhovorem s rodiči nebo záznamem z nemocnice. Výzkumníci plánují zařadit alespoň 600 pacientů, 300 v každé skupině, fyzický stav ASA I až III a věk 2 roky až 18 let (včetně). Rodiče a děti mohou být informováni o studii v době, kdy je plánována operace během první návštěvy ordinace. Zápis do studie bude proveden v den operace poté, co anesteziolog nebo otolaryngolog/anesteziolog vysvětlí účel, přínosy a možná rizika studia a zodpoví všechny dotazy rodičů. Před dokončením registrace bude získán informovaný souhlas a případně informovaný souhlas s účastí ve studii na lidech.

Po dokončení operace budou pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU). Další léky proti bolesti v případě potřeby v PACU budou acetaminofen 15 mg/kg perorální roztok nebo opioidní léky podle uvážení ošetřujícího anesteziologa. Acetaminofen bude podáván pouze v PACU, pokud nebyl podán před operací. Pacienti budou propuštěni domů z PACU nebo jednotky pro krátkodobé zotavení 2. úrovně (v Jižním klinickém kampusu), když budou splněna standardní kritéria pro každého pacienta podle protokolu.

Randomizační plán:

Pacienti budou randomizováni kartovým systémem. K dispozici bude 600 karet s 300 označenými (K) pro skupinu s ketorolakem a 300 označenými (NS) pro skupinu s placebem spolu s přiděleným číslem subjektu. Jako placebo bude použit 0,9% normální fyziologický roztok bez konzervačních látek. Randomizace bude provedena pomocí www.randomization.com který vygeneruje randomizační sekvenci se skrytým plánem blokování. Nezkoušející připraví obálky číslované postupně, z nichž každá obsahuje kartičku s číslem předmětu (postupně číslované 1 - 600) a seskupuje je náhodně podle výše uvedeného plánu. Obálky se otevírají pouze po získání souhlasu se zachováním utajení přidělování, dokud není zahájena léčba. Pacientům je proto při zahájení studie přiděleno číslo subjektu. Neošetřující anesteziolog otevře další sekvenční obálku (počínaje obálkou č. 1) a vytáhne specifikovaný lék a podá lék se štítkem pacienta ošetřujícímu anesteziologovi. Neošetřující anesteziolog také sdělí ošetřujícímu anesteziologovi číslo subjektu pacienta, aby mohlo být zaznamenáno na individuálním sběrném listu. Neošetřující anesteziolog umístí štítek pacienta na lékovou kartu a uloží kartu v anesteziologické ordinaci, konkrétně v ordinaci doktora Afroze v místnosti D108. Kancelář doktora Afroze je zamčená a má minimální přístup. K lékovým kartám pacientů bude mít výzkumný tým přístup dva týdny po datu operace, aby zaznamenal údaje o pacientech.

Sestry PACU, chirurg, rezidenti a ošetřující anesteziolog budou všichni oslepeni a mohou provádět hodnocení PACU a sběr dat. Studované léky budou přesně stejným způsobem dokumentovány v záznamech o anestezii pro všechny pacienty ve studii. Všechny tabulky pacientů studie budou mít oba léky dokumentované jako IN studijní dávku léku v mg. Dávky léků jsou předem vypočteny na základě hmotnosti pacienta a budou odebrány neošetřujícím anesteziologem a podávány ošetřujícím anesteziologem v době operace.

Pacienti pro naši studii se budou rekrutovat z dětské ORL klinické praxe Dr. Mouzakese. Chirurgie, anestezie a pooperační zotavení se uskuteční v nemocnici Albany Medical Center, hlavním kampusu a jižním klinickém kampusu. Vyšetřovatelé plánují zapsat 600 dětí ve věku od 2 do 18 let (včetně) a fyzického stavu ASA I až III. Vyšetřovatelé očekávají dokončení naší studie za 12 až 24 měsíců.

Tato studie bude mít sílu 81 %, aby prokázala, že míra krvácení u nové léčby (ketorolac) je alespoň tak nízká jako frekvence příhod u kontrolní skupiny. To předpokládá, že skutečná četnost příhod pro aktivní kontrolu a nově léčenou populaci je přesně stejná (při 2,0 %), že rozdíl 3,0 % nebo méně není důležitý, že velikost vzorku v těchto dvou skupinách bude 280 a 280 a že alfa (1 tailed) je nastaveno na 0,05.

Formálně je nulovou hypotézou, že četnost příhod u nové léčby je o 3,0 procentního bodu vyšší než četnost příhod u aktivní kontroly, a studie má sílu 81,3 % tuto nulovou zamítnout. Ekvivalentně je 81,3% pravděpodobnost, že 95,0% interval spolehlivosti pro rozdíl v četnosti událostí vyloučí 3,0 bodový rozdíl ve prospěch aktivní kontroly.

Primární cíl, míra krvácení, bude porovnán mezi dvěma skupinami testem Chí-kvadrát (nebo Fisherovým přesným testem, pokud jsou očekávané hodnoty 5 nebo méně). Ostatní sekundární kategoriální data (readmise, PACU nauzea/zvracení) budou analyzována podobně. Průběžná data (podávání opioidů, skóre bolesti PACU, délka pobytu na zotavovacích jednotkách) budou porovnána s nezávislým vzorkovým t-testem nebo Mann-Whitney testem, pokud data prokážou významnou nenormálnost. K určení, zda je krvácení spojeno s proměnnými věkem, pohlavím, hmotností, stavem ASA a primárními nebo sekundárními diagnózami, se použije vícerozměrná analýza.

Rizika studie zahrnují rizika možných alergických reakcí na ketorolak u pacientů, u kterých nebyly dříve známé alergie na léky, a možné snížení kontroly bolesti u některých pacientů. Jak je však běžnou praxí, všem pacientům s nekontrolovanou pooperační bolestí bude podle potřeby na pooperačních jednotkách pod vedením ošetřujícího anesteziologa podáván další paracetamol nebo opioidy. Jak bylo dříve prokázáno, ketorolac intravenózní a intramuskulární se v anesteziologické literatuře ukázal jako bezpečný s nízkým výskytem vedlejších účinků. Rodiče pacientů budou informováni o dalších možných vedlejších účincích ketorolaku včetně dysfunkce krevních destiček s prodlouženým krvácením v místě operace, gastrointestinálním krvácením a renální dysfunkcí. Nejsou popsány žádné dlouhodobé vedlejší účinky jednorázové intraoperační aplikace ketorolaku. Vedlejší účinky, které byly zaznamenány v jiných studiích, jsou minimální a přechodné. Pokud se objeví nějaké obavy, rodiče pacienta budou mít přístup k vyšetřovateli a oddělení pohotovosti 24 hodin denně, 7 dní v týdnu.

Hlavním přínosem IV ketorolaku pro pacienty je potenciál adekvátní kontroly bolesti při tonzilektomii se sníženým používáním opioidní analgezie, zmírnění možných negativních vedlejších účinků narkotik, jako je respirační deprese a nauzea/zvracení. Dosažení adekvátní kontroly bolesti u pacientů po tonzilektomii vede ke zlepšení perorálního příjmu a snížení rizika dehydratace. Výsledky této studie navíc přispějí ke zlepšení léčby bolesti u budoucích pacientů podstupujících operaci tonzilektomie. Celkově se výzkumníci domnívají, že rizika spojená s touto studií jsou minimální a potenciální přínosy jsou poměrně velké.

PHI, které mají být shromážděny, zahrnuje číslo lékařského záznamu a datum narození, aby bylo možné identifikovat věkový rozsah účastníků, možnou alergii na léky a krátkou anamnézu týkající se studie.

Pokud souhlas nezískáte, pacient nebude zařazen do studie a dostane standardní vyšetření a péči, která obvykle zahrnuje jednorázovou dávku 0,5 mg/kg ketorolaku po dokončení procedury a další léky proti bolesti v oblastech zotavení podle potřeby, např. jako acetaminofen nebo opioidy. V kterémkoli bodě studie se subjekt může rozhodnout přerušit účast a zvolit standardní léčbu.