Uso de ketorolaco en pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía

La amigdalectomía/adenoidectomía es una operación electiva, principalmente en la población pediátrica. Este procedimiento es realizado por el Dr. Jason Mouzakes y los residentes de otorrinolaringología bajo su supervisión. La ubicación de la investigación es en el Hospital del Centro Médico de Albany, el Campus Principal y el Campus Clínico Sur. La duración de este estudio para cada paciente individual se establecerá en 14 días posteriores al procedimiento, teniendo en cuenta que el riesgo de sangrado con este procedimiento es mayor dentro de las primeras 2 semanas posteriores a la operación. Los datos se obtendrán dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria mediante entrevista telefónica con los padres o registro hospitalario. Los investigadores planean inscribir al menos a 600 pacientes, 300 en cada grupo, estado físico ASA I a III y edad de 2 años a 18 años (inclusive). Los padres y los niños pueden ser informados sobre el estudio en el momento en que se planea la cirugía durante la visita inicial al consultorio. La inscripción en el estudio se realizará el día de la cirugía, después de que el Anestesiólogo o el Residente de Otorrinolaringología/Anestesiología explique el propósito, los beneficios y los posibles riesgos del estudio y responda todas las preguntas de los padres. Antes de finalizar la inscripción, se obtendrá el consentimiento informado y el asentimiento informado, si corresponde, para participar en un estudio de investigación en humanos.

Al finalizar la cirugía, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Los analgésicos adicionales, si se necesitan en la PACU, serán solución oral de acetaminofeno de 15 mg/kg o medicamentos opioides a criterio del anestesiólogo tratante. El acetaminofén solo se administrará en la PACU si no se recibió antes de la operación. Los pacientes serán dados de alta a su hogar desde la PACU o la unidad de recuperación de estancia corta de segundo nivel (en South Clinical Campus) cuando se cumplan los criterios estándar para cada paciente por protocolo.

Plan de aleatorización:

Los pacientes serán aleatorizados mediante un sistema de tarjetas. Habrá 600 tarjetas con 300 etiquetadas (K) para el grupo de ketorolaco y 300 etiquetadas (NS) para el grupo de placebo junto con el número de sujeto asignado. Se utilizará solución salina normal al 0,9 % sin conservantes como placebo. La aleatorización se realizará utilizando www.randomization.com que generará una secuencia de aleatorización con un calendario de bloqueo oculto. Una persona que no sea investigador preparará sobres numerados secuencialmente, cada uno con una tarjeta que indica el número del sujeto (numerado secuencialmente del 1 al 600) y el grupo asignado al azar según el plan anterior. Los sobres se abren solo tras obtener el consentimiento manteniendo la ocultación de la asignación hasta que se inicie el tratamiento. Por lo tanto, a los pacientes se les asigna un número de sujeto al inicio del estudio. El anestesiólogo no tratante abrirá el siguiente sobre secuencial (comenzando desde el sobre n.° 1) y extraerá el fármaco especificado y entregará el fármaco con una etiqueta para el paciente al anestesiólogo tratante. El anestesiólogo no tratante también le indicará al anestesiólogo tratante el número de sujeto del paciente para que lo anote en la hoja de recogida de datos individual. El anestesiólogo no tratante colocará una etiqueta de paciente en la tarjeta de medicamentos y guardará la tarjeta en el consultorio de anestesiología, específicamente en el consultorio del Dr. Afroze dentro de la habitación D108. La oficina del Dr. Afroze está cerrada y tiene acceso mínimo. El equipo de investigación accederá a las tarjetas de medicamentos del paciente dos semanas después de la fecha de la cirugía para registrar los datos del paciente.

Las enfermeras, el cirujano, los residentes y el anestesiólogo tratante de la PACU estarán cegados y podrán realizar la puntuación y la recopilación de datos de la PACU. Los medicamentos del estudio se documentarán exactamente de la misma manera en los registros de anestesia de todos los pacientes del estudio. Todas las historias clínicas de los pacientes del estudio tendrán ambos fármacos documentados como dosis IN del fármaco del estudio en mg. Las dosis de los medicamentos se calculan previamente en función del peso del paciente y serán extraídas por un anestesiólogo no tratante y administradas por el anestesiólogo tratante en el momento de la cirugía.

Los pacientes para nuestro estudio serán reclutados de la práctica clínica de otorrinolaringología pediátrica del Dr. Mouzakes. La cirugía, la anestesia y la recuperación posoperatoria se llevarán a cabo en el Hospital del Centro Médico de Albany, el Campus Principal y el Campus Clínico Sur. Los investigadores planean inscribir a 600 niños, de 2 a 18 años (inclusive) y estado físico ASA I a III. Los investigadores anticipan completar nuestro estudio en 12 a 24 meses.

Este estudio tendrá un poder del 81 % para mostrar que la tasa de sangrado para el nuevo tratamiento (ketorolaco) es al menos tan baja como la tasa de eventos del grupo de control. Esto supone que las verdaderas tasas de eventos para las poblaciones de control activo y tratamiento nuevo son exactamente iguales (al 2,0 %), que una diferencia del 3,0 % o menos no es importante, que el tamaño de la muestra en los dos grupos será de 280 y 280, y ese alfa (1 cola) se establece en .05.

Formalmente, la hipótesis nula es que la tasa de eventos para el nuevo tratamiento es 3,0 puntos porcentuales más alta que la tasa de eventos para el control activo, y el estudio tiene un poder del 81,3 % para rechazar esta nula. De manera equivalente, la probabilidad es del 81,3 % de que el intervalo de confianza del 95,0 % para la diferencia en las tasas de eventos excluya una diferencia de 3,0 puntos a favor del control activo.

El criterio principal de valoración, las tasas de hemorragia, se compararán entre los dos grupos mediante la prueba de Chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher si los valores esperados son 5 o menos). Otros datos categóricos secundarios (reingreso, náuseas/vómitos en la PACU) se analizarán de manera similar. Los datos continuos (administraciones de opioides, puntajes de dolor en la PACU, duración de la estadía en las unidades de recuperación) se compararán con una prueba t de muestra independiente o una prueba de Mann-Whitney si los datos demuestran una no normalidad significativa. Se utilizará un análisis multivariable para determinar si el sangrado está asociado con las covariables edad, sexo, peso, estado de ASA y diagnósticos primarios o secundarios.

Los riesgos del estudio incluyen los riesgos de posibles reacciones alérgicas al ketorolaco en pacientes sin alergias a medicamentos previamente conocidas, y la posible disminución del control del dolor en algunos pacientes. Sin embargo, como es práctica habitual, a todos los pacientes con dolor posoperatorio no controlado se les administrarán acetaminofén u opioides adicionales según sea necesario para el dolor en las unidades posoperatorias bajo la guía del anestesiólogo tratante. Como se demostró anteriormente, se ha demostrado en la literatura de anestesiología que el ketorolaco intravenoso e intramuscular es seguro con una baja incidencia de efectos secundarios. Se informará a los padres del paciente sobre otros posibles efectos secundarios del ketorolaco, incluida la disfunción plaquetaria con sangrado prolongado en el lugar de la operación, sangrado gastrointestinal y disfunción renal. No se han descrito efectos secundarios a largo plazo por la aplicación intraoperatoria única de ketorolaco. Los efectos secundarios que se han observado en otros estudios son mínimos y transitorios. Los padres del paciente tendrán acceso al investigador y al departamento de emergencias las 24 horas del día, los 7 días de la semana si surge alguna inquietud.

El principal beneficio del ketorolaco intravenoso para los pacientes es el potencial de un control adecuado del dolor para la amigdalectomía con un menor uso de analgesia opioide, lo que mejora los posibles efectos secundarios negativos de los narcóticos, como depresión respiratoria y náuseas/vómitos. Lograr un control adecuado del dolor en pacientes con amigdalectomía conduce a una mejor ingesta oral y a una disminución del riesgo de deshidratación. Además, los resultados de este estudio contribuirán a mejorar el manejo del dolor para los futuros pacientes que se someterán a una cirugía de amigdalectomía. En general, los investigadores sienten que los riesgos involucrados con este estudio son mínimos y los beneficios potenciales son bastante grandes.

La PHI que se recopilará incluye el número de registro médico y la fecha de nacimiento para identificar el rango de edad de los participantes, la posible alergia a los medicamentos y un breve historial médico anterior relevante para el estudio.

Si no se obtiene el consentimiento, el paciente no se incluirá en el estudio y recibirá una evaluación y atención estándar, que normalmente incluye una dosis única de 0,5 mg/kg de ketorolaco al finalizar el procedimiento y analgésicos adicionales en las áreas de recuperación según sea necesario, como como paracetamol u opioides. En cualquier momento del estudio, el sujeto puede optar por interrumpir la participación y optar por el tratamiento estándar.