Användning av ketorolac hos pediatriska patienter som genomgår tonsillektomi

Tonsillektomi/adenoidektomi är en elektiv operation, främst i den pediatriska populationen. Denna procedur utförs av Dr. Jason Mouzakes och otolaryngologerna under hans överinseende. Platsen för forskningen är vid Albany Medical Center Hospital, Main Campus och South Clinical Campus. Varaktigheten av denna studie för varje enskild patient kommer att fastställas till 14 dagar efter ingreppet, med hänsyn till att blödningsrisken med denna procedur är högst inom de första 2 veckorna efter operationen. Data kommer att erhållas inom 90 dagar efter utskrivning från sjukhuset genom telefonintervju med föräldrarna eller sjukhusjournal. Utredarna planerar att registrera minst 600 patienter, 300 i varje grupp, ASA fysisk status I till III och åldern 2 år till 18 år (inklusive). Föräldrar och barn kan informeras om studien vid den tidpunkt då operationen planeras under det första kontorsbesöket. Anmälan till studien kommer att göras på operationsdagen, efter att narkosläkaren eller Otolaryngologi/Anestesiologiboende förklarar syftet, fördelarna och eventuella risker med studien och svarar på alla frågor från föräldrarna. Innan registreringen slutförs kommer informerat samtycke och informerat samtycke, om tillämpligt, att erhållas för att delta i en mänsklig forskningsstudie.

Efter avslutad operation kommer patienterna att överföras till post-anestesi vårdenheten (PACU). Ytterligare smärtstillande medicin om det behövs i PACU kommer att vara paracetamol 15 mg/kg oral lösning eller opioidmediciner efter bedömning av behandlande anestesiolog. Acetaminophen kommer endast att ges i PACU om det inte mottagits preoperativt. Patienterna kommer att skrivas ut till hemmet från PACU eller 2:a nivån för kortare återhämtning (på South Clinical Campus) när standardkriterierna är uppfyllda för varje patient per protokoll.

Randomiseringsplan:

Patienterna kommer att randomiseras av ett kortsystem. Det kommer att finnas 600 kort med 300 märkta (K) för ketorolacgruppen och 300 märkta (NS) för placebogruppen tillsammans med det tilldelade ämnesnumret. Konserveringsmedelsfri 0,9 % normal koksaltlösning kommer att användas som placebo. Randomisering kommer att göras med hjälp av www.randomization.com vilket kommer att generera en randomiseringssekvens med ett dolt blockeringsschema. En icke-utredare kommer att förbereda kuvert numrerade sekventiellt, vart och ett innehåller ett kort som anger ämnesnumret (sekventiellt numrerat 1 - 600) och grupp som slumpmässigt är slumpmässigt enligt ovanstående plan. Kuvert öppnas endast efter att ha erhållit samtycke och bibehåller tilldelningsdöljande tills behandlingen påbörjas. Patienterna tilldelas därför ett ämnesnummer i början av studien. Den icke-behandlande narkosläkaren öppnar nästa sekventiella kuvert (med början från kuvert #1) och drar upp det angivna läkemedlet och ger läkemedlet med en patientetikett till den behandlande narkosläkaren. Den icke-behandlande narkosläkaren kommer också att berätta för den behandlande narkosläkaren patientens ämnesnummer så att det kan registreras på det individuella datainsamlingsbladet. Den icke-behandlande anestesiläkaren kommer att placera en patientetikett på läkemedelskortet och förvara kortet på anestesiologkontoret, närmare bestämt Dr Afrozes kontor inne i rum D108. Dr Afrozes kontor är låst och har minimal tillgång. Patientläkemedelskorten kommer att nås av forskargruppen två veckor efter operationsdatumet för att registrera patientdata.

PACU-sjuksköterskorna, kirurgen, de boende och den behandlande narkosläkaren kommer alla att bli blinda och kan utföra PACU-poängen och datainsamlingen. Studieläkemedel kommer att dokumenteras på exakt samma sätt i anestesijournalerna för alla studiepatienter. Alla studiepatienternas diagram kommer att ha båda läkemedlen dokumenterade som IN studieläkemedelsdoser i mg. Doserna av läkemedlen är förberäknade utifrån patientens vikt och kommer att dras av en icke-behandlande narkosläkare och administreras av den behandlande narkosläkaren vid tidpunkten för operationen.

Patienter till vår studie kommer att rekryteras från den pediatriska ÖNH-kliniken hos Dr. Mouzakes. Kirurgi, anestesi och postoperativ återhämtning kommer att äga rum på Albany Medical Center Hospital, Main Campus och South Clinical Campus. Utredarna planerar att registrera 600 barn i åldern 2 till 18 år (inklusive) och ASA fysisk status I till III. Utredarna räknar med att slutföra vår studie inom 12 till 24 månader.

Denna studie kommer att ha en styrka på 81 % för att visa att blödningsfrekvensen för ny behandling (ketorolac) är minst lika låg som händelsefrekvensen för kontrollgruppen. Detta förutsätter att de sanna händelsefrekvenserna för den aktiva kontrollen och nya behandlingspopulationerna är exakt lika (vid 2,0 %), att en skillnad på 3,0 % eller mindre är oviktig, att urvalsstorleken i de två grupperna kommer att vara 280 och 280, och att alfa (1 svans) är satt till 0,05.

Formellt är nollhypotesen att händelsefrekvensen för ny behandling är 3,0 procentenheter högre än händelsefrekvensen för aktiv kontroll, och studien har en makt på 81,3 % att förkasta denna noll. På motsvarande sätt är sannolikheten 81,3 % att konfidensintervallet på 95,0 % för skillnaden i händelsefrekvenser utesluter en skillnad på 3,0 poäng till förmån för aktiv kontroll.

Det primära effektmåttet, blödningsfrekvensen, kommer att jämföras mellan de två grupperna med chi-kvadrattest (eller Fishers exakta test om förväntade värden är 5 eller lägre). Andra sekundära kategoridata (återinläggning, PACU-illamående/kräkningar) kommer att analyseras på liknande sätt. Kontinuerliga data (opioidadministrering, PACU-smärtpoäng, vistelsetid på återhämtningsenheter) kommer att jämföras med ett oberoende prov t-test eller Mann-Whitney-test om data visar signifikant icke-normalitet. Multivariabel analys kommer att användas för att avgöra om blödning är associerad med kovariaterna ålder, kön, vikt, ASA-status och primära eller sekundära diagnoser.

Riskerna med studien inkluderar riskerna för möjliga allergiska reaktioner mot ketorolak hos patienter utan tidigare kända läkemedelsallergier, och eventuellt minskad smärtkontroll för vissa patienter. Men som är standard i praxis kommer alla patienter med okontrollerad postoperativ smärta att få ytterligare acetaminophen- eller opioidmediciner administrerade efter behov för smärta i de postoperativa enheterna under ledning av den behandlande anestesiologen. Som tidigare visats har ketorolac intravenöst och intramuskulärt visat sig i anestesiologilitteraturen vara säkert med låg förekomst av biverkningar. Patientens föräldrar kommer att informeras om andra möjliga biverkningar av ketorolak inklusive trombocytdysfunktion med långvarig blödning vid operationsstället, gastrointestinala blödningar och njurfunktion. Det finns inga beskrivna långtidsbiverkningar från enstaka intraoperativ applicering av ketorolak. Biverkningar som har märkts i andra studier är minimala och övergående. Patientens föräldrar kommer att ha tillgång till utredaren och akutmottagningen 24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan om några problem uppstår.

Den största fördelen med IV ketorolac för patienter är potentialen för adekvat smärtkontroll för tonsillektomi med minskad användning av opioidanalgesi, vilket förbättrar eventuella negativa biverkningar av narkotika såsom andningsdepression och illamående/kräkningar. Att uppnå adekvat smärtkontroll hos patienter med tonsillektomi leder till förbättrat oralt intag och minskad risk för uttorkning. Dessutom kommer resultaten av denna studie att bidra till förbättring av smärtbehandling för framtida patienter som genomgår tonsillektomioperation. Sammantaget anser forskarna att riskerna med denna studie är minimala och de potentiella fördelarna är ganska stora.

PHI som ska samlas in inkluderar journalnummer och födelsedatum för att identifiera deltagarnas ålder, eventuell allergi mot mediciner och kort tidigare medicinsk historia som är relevant för studien.

Om samtycke inte erhålls kommer patienten inte att inkluderas i studien och kommer att få standardbedömning och vård, som vanligtvis inkluderar engångsdos 0,5 mg/kg ketorolak vid avslutad ingrepp och ytterligare smärtstillande mediciner i återhämtningsområden vid behov, t.ex. som paracetamol eller opioider. När som helst i studien kan försökspersonen välja att avbryta deltagandet och välja standardbehandling.