Stimulation cérébrale profonde pour les symptômes autonomes et de marche dans l'atrophie multisystématisée (STAG-MSA)

OBJECTIFS DU PROJET ET IMPORTANCE

L'atrophie multisystématisée (AMS) est une forme de parkinsonisme et est une affection neurodégénérative caractérisée par une démarche et une défaillance autonome. Les symptômes de la MSA répondent généralement mal aux médicaments qui traitent la maladie de Parkinson (MP), et le contrôle des symptômes est donc difficile.

L'objectif est d'évaluer les effets de la stimulation cérébrale profonde (DBS) du noyau pédonculopontin (PPN) sur les symptômes autonomes et de marche pour montrer qu'elle améliore la qualité de vie des patients atteints de MSA.

Les objectifs secondaires sont d'évaluer les effets de la stimulation sur les paramètres autonomes (fonction cardiovasculaire et vésicale) ainsi que sur les paramètres routiniers du trouble du mouvement (démarche, blocage et chutes, etc.).

De plus, il y a une composante mécaniste de l'étude qui examine à la fois l'activité autonome périphérique et les réseaux cérébraux associés à la stimulation.

CONTEXTE ET TRAVAUX MENANT AU PROJET

La DBS est un traitement de routine pour les troubles du mouvement tels que la maladie de Parkinson et la dystonie. L'AMS est une affection « parkinsonienne » similaire à la MP et est une affection neurodégénérative progressive, incurable caractérisée par une combinaison de parkinsonisme, d'ataxie et de défaillance autonome. Le dysfonctionnement autonome est la caractéristique de présentation chez la moitié des patients atteints de MSA à prédominance de parkinsonisme ou d'ataxie.

Alors que la DBS est parfois réalisée pour le traitement de l'AMS, le critère de jugement principal est généralement le résultat moteur, malgré le fait que les symptômes autonomes peuvent être le facteur prédominant dans la réduction de la qualité de vie. En effet, la DBS est traditionnellement utilisée pour contrôler les symptômes moteurs et l'exploration de ses effets sur la fonction autonome est relativement nouvelle et a été lancée par notre groupe. Les plaintes les plus courantes causées par un dysfonctionnement autonome dans l'AMS sont liées à l'hypotension orthostatique et à la vessie neurogène, qui ont toutes deux déjà été étudiées par les chercheurs.

Une partie du but de cette étude est d'examiner les modifications orthostatiques de la PA avec et sans stimulation et de voir si elles sont améliorées par la DBS. Le dysfonctionnement de la vessie comprend l'incontinence et la vidange incomplète. Ceux-ci seront étudiés à l'aide de tests urodynamiques, avec un protocole standard. D'autres problèmes « autonomes » comprennent les troubles du sommeil, l'intolérance à l'exercice et les problèmes de thermorégulation et de transpiration. Celles-ci seront saisies à l'aide de questionnaires.

En ce qui concerne la cible utilisée pour la DBS, une cible bien établie pour améliorer la marche et les anomalies posturales dans la MP est le noyau pédonculopontin (PPN). Les chercheurs ont précédemment démontré que le PPN est également une zone cérébrale qui, lorsqu'elle est stimulée, améliore la fonction vésicale chez ces patients. Ils ont également montré (données non publiées) que la stimulation PPN réduit la chute posturale de la PA dans un groupe de patients parkinsoniens traités principalement pour des problèmes de marche et de posture. Il a également été démontré que la stimulation d'une zone cérébrale associée peut améliorer l'hypotension orthostatique.

Etudes mécanistiques

Celles-ci sont importantes pour comprendre comment PPN DBS modifie la fonction autonome. Auparavant, les chercheurs ont étudié les effets de la stimulation centrale du noyau sous-thalamique et de la zone grise périaqueducale (entre autres) sur l'activité du nerf sympathique périphérique. Ces techniques (activité nerveuse sympathique musculaire (MSNA)) seront appliquées dans la présente étude pour déterminer si le DBS PPN modifie l'activité du système nerveux sympathique périphérique.

Pour examiner les mécanismes centraux, deux techniques seront utilisées. Premièrement, l'imagerie du tenseur de diffusion est couramment obtenue dans le cadre de la planification chirurgicale. L'hypothèse est que les connexions du PPN aux zones qui font partie du réseau autonome central sont importantes pour influencer le contrôle autonome. En examinant les voies vers et depuis la zone cible, il sera étudié si les connexions à la moelle rostroventrolatérale (RVLM) sont importantes pour les changements dans la MSNA. Le RVLM est un domaine important qui reçoit des réactions de la périphérie et est à son tour influencé par les centres supérieurs.

Une deuxième partie de l'étude du mécanisme central utilisera le balayage MEG. Les enquêteurs ont déjà appliqué cette technique à des patients ayant subi une DBS. L'enquêteur est intéressé à savoir si PPN DBS modifie l'activité corticale, à la fois dans l'insula et les cortex cingulaires antérieurs (ceux-ci sont importants dans le contrôle autonome) et également dans le cortex moteur (important pour le contrôle moteur).

MÉTHODOLOGIES ET TECHNIQUES CLÉS

Recrutement

Les patients seront identifiés dans une clinique des troubles du mouvement par un neurologue consultant. S'ils décident de participer, ils seront présents pour procéder au processus de consentement et aux mesures de base. Le parcours de chaque participant tout au long de l'étude suivra un schéma standardisé qui est essentiellement identique au parcours que suivent les patients actuels de SCP pour toutes les indications de troubles du mouvement.

Évaluations de base

1. Questionnaires

   1. EQ-5D - questionnaire de qualité de vie
   2. UMSARS - Échelle de notation unifiée MSA
   3. Questionnaire sur le blocage de la marche (FOG)
   4. Questionnaire autonome
   5. Journal des chutes
2. Bilan neuropsychologique. Comprend les questionnaires et entretiens HAD, FLP et MOCA.
3. IRM avec DTI. C'est la routine pour la planification chirurgicale.
4. Analyse de la marche. Les patients seront invités à marcher le long d'un plancher de marche spécial qui nous permettra d'obtenir des paramètres spécifiques concernant leur démarche.

5. Tests urodynamiques et cardiovasculaires

   1. Urodynamique

      Le «gold standard» est la vidéo urodynamique. Cela implique un cathétérisme urétral et l'insertion d'une sonde rectale et des mesures des pressions du détrusor, de la capacité de la vessie, du reflux, de l'urgence sensorielle et des différences de miction telles que le débit urinaire. Les patients qui ne veulent pas subir ces tests rempliront tout de même des journaux de miction et des questionnaires sur les symptômes urinaires qui font partie des questionnaires énumérés ci-dessus.

   2. Essais sur table basculante

      Les patients subiront une surveillance ECG continue tout en se tenant debout, puis en position inclinée en position couchée à l'aide de la table basculante. Les changements de fréquence cardiaque, la variabilité de la fréquence cardiaque et la pression artérielle seront enregistrés et intégrés à l'aide de notre programme d'analyse.

   3. PA ambulatoire

Cela implique le port d'un brassard de tensiomètre pendant 24 heures, qui sera chronométré avec les autres évaluations de base ou, si le participant préfère, cela peut être fait à la maison.

Visites ultérieures

1. Opération

   Cela suivra la pratique clinique de routine. Les électrodes seront implantées sous anesthésie générale à l'aide d'un cadre stéréotaxique standard. Les électrodes seront externalisées pendant une semaine de tests cliniques. Pendant la semaine de test, la priorité sera de titrer le stimulateur pour les effets cliniques. Une analyse plus approfondie de la marche, des tests sur table basculante et la pression artérielle ambulatoire peuvent être utilisés pour informer les réglages des paramètres. De plus, nous pouvons effectuer des enregistrements de potentiel de champ local (enregistrement de l'activité électrique des électrodes) pendant ces tests. Cela donnera des informations sur la façon dont le PPN réagit au mouvement et à l'inclinaison, etc. Au bout d'une semaine, une deuxième procédure sera effectuée pour insérer le générateur d'impulsions implantable (la batterie). Ils reviendront à 6 semaines pour le titrage du stimulateur uniquement (cela fait partie des soins de routine).

2. Suivi des résultats primaires à 3 mois

   1. Les questionnaires (sections 1 et 2 dans les évaluations de base ci-dessus) seront effectués comme au départ, sauf que l'évaluation neuropsychologique complète ne sera pas effectuée (uniquement HADS, FLP et MOCA).
   2. Les tests suivants seront répétés sous et hors stimulation ; i) Urodynamique ii) Tests sur table basculante iii) Analyse de la marche
   3. Les participants assisteront à une deuxième journée et subiront deux autres tests de stimulation ON et OFF

   je. Analyse de magnétoencéphalographie (MEG). Cela enregistre les signaux corticaux ON et OFF stimulation dans le but de démontrer comment la suppression ou l'excitation PPN modifie l'activité corticale, en particulier dans les domaines importants pour le contrôle autonome et moteur ii. MSNA (microneurographie). Cette technique consiste à insérer deux aiguilles très fines (30 à 40 microns de diamètre) sous le genou. Le premier enregistrera directement à partir du nerf péronier commun tandis que le second se situera en sous-cutané comme référence. Il s'agit d'une technique établie pour mesurer l'activité sympathique périphérique. Les neurogrammes seront enregistrés avec la stimulation activée puis désactivée au cours de la même séance. L'objectif est d'établir si des changements dans la symptomatologie autonome sont corrélés avec des changements dans l'activité du nerf sympathique, fournissant ainsi un mécanisme d'action.

   iii. Études EEG du sommeil avec stimulation variable ON et OFF afin d'étudier le rôle du PPN dans les phases de sommeil et les formes d'onde EEG.