Estimulação Cerebral Profunda para Sintomas Autonômicos e de Marcha na Atrofia de Múltiplos Sistemas (STAG-MSA)

OBJETIVOS DO PROJETO E IMPORTÂNCIA

A atrofia de múltiplos sistemas (MSA) é uma forma de parkinsonismo e é uma condição neurodegenerativa caracterizada por marcha e insuficiência autonômica. Os sintomas da MSA geralmente respondem mal aos medicamentos que tratam a doença de Parkinson (DP) e, portanto, o controle dos sintomas é difícil.

O objetivo é avaliar os efeitos da estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo pedunculopontino (PPN) nos sintomas autonômicos e da marcha para mostrar que melhora a qualidade de vida em pacientes com AMS.

Os objetivos secundários são avaliar os efeitos da estimulação nos parâmetros autonômicos (função cardiovascular e da bexiga), bem como nos parâmetros de rotina do distúrbio do movimento (marcha, congelamento e quedas, etc.).

Além disso, há um componente mecanicista do estudo que analisa tanto a atividade autonômica periférica quanto as redes cerebrais associadas à estimulação.

HISTÓRICO E TRABALHO QUE CONDUZIU AO PROJETO

DBS é um tratamento de rotina para distúrbios do movimento, como doença de Parkinson e distonia. A MSA é uma condição "Parkinsoniana" semelhante à DP e é uma condição neurodegenerativa progressiva, incurável, caracterizada por uma combinação de parkinsonismo, ataxia e insuficiência autonômica. A disfunção autonômica é a característica de apresentação em metade dos pacientes com parkinsonismo ou ataxia predominantemente MSA.

Embora a DBS às vezes seja realizada para o tratamento de MSA, a medida de resultado principal geralmente é o resultado motor, apesar do fato de que os sintomas autonômicos podem ser o fator predominante na redução da qualidade de vida. Isso ocorre porque o DBS é tradicionalmente usado para controlar os sintomas motores e a exploração de seus efeitos na função autonômica é relativamente nova e pioneira em nosso grupo. As queixas mais comuns causadas pela disfunção autonômica na AMS estão relacionadas à hipotensão ortostática e à bexiga neurogênica, ambas já estudadas pelos pesquisadores anteriormente.

Parte do objetivo deste estudo é observar as alterações da PA ortostática com e sem estimulação e ver se elas melhoram com DBS. A disfunção da bexiga inclui incontinência e esvaziamento incompleto. Estes serão investigados por meio de testes urodinâmicos, com um protocolo padrão. Outros problemas 'autônomos' incluem distúrbios do sono, intolerância ao exercício e problemas de termorregulação e sudorese. Estes serão capturados por meio de questionários.

Em relação ao alvo usado para DBS, um alvo bem estabelecido para melhorar a marcha e anormalidades posturais na DP é o núcleo pedunculopontino (PPN). Os pesquisadores demonstraram anteriormente que o PPN também é uma área do cérebro que, quando estimulada, melhora a função da bexiga nesses pacientes. Eles também mostraram (dados não publicados) que a estimulação PPN reduz a queda postural na PA em um grupo de pacientes com DP tratados principalmente para problemas posturais e de marcha. Também foi demonstrado que a estimulação de uma área cerebral relacionada pode melhorar a hipotensão ortostática.

Estudos mecanísticos

Estes são importantes para entender como PPN DBS altera a função autonômica. Anteriormente, os pesquisadores estudaram os efeitos da estimulação central do núcleo subtalâmico e da área cinzenta periaquedutal (entre outros) na atividade do nervo simpático periférico. Essas técnicas (atividade do nervo simpático muscular (MSNA)) serão aplicadas no presente estudo para descobrir se a PPN DBS altera a atividade do sistema nervoso simpático periférico.

Para olhar para os mecanismos centrais, duas técnicas serão usadas. Em primeiro lugar, a imagem do tensor de difusão é obtida rotineiramente como parte do planejamento cirúrgico. A hipótese é que conexões do PPN com áreas que fazem parte da rede autonômica central são importantes para influenciar o controle autonômico. Ao observar os tratos de e para a área-alvo, será investigado se as conexões com a medula rostroventrolateral (RVLM) são importantes para alterações na ANSM. O RVLM é uma área importante que recebe retroalimentação da periferia e, por sua vez, é influenciada pelos centros superiores.

Uma segunda parte do estudo do mecanismo central utilizará a varredura MEG. Os investigadores aplicaram anteriormente esta técnica a pacientes que se submeteram a DBS. O investigador está interessado em saber se o PPN DBS altera a atividade cortical, tanto na ínsula quanto no córtex cingulado anterior (estes são importantes no controle autonômico) e também no córtex motor (importante para o controle motor).

PRINCIPAIS METODOLOGIAS E TÉCNICAS

Recrutamento

Os pacientes serão identificados em uma clínica de distúrbios do movimento por um neurologista consultor. Se eles decidirem participar, eles comparecerão para prosseguir com o processo de consentimento e medições de linha de base. O caminho para cada participante ao longo do estudo seguirá um padrão padronizado que é essencialmente idêntico ao caminho pelo qual os pacientes atuais de DBS para todas as indicações de distúrbios do movimento passam.

Avaliações de linha de base

1. Questionários

   1. EQ-5D - questionário de qualidade de vida
   2. UMSARS - escala unificada de classificação MSA
   3. Questionário de Congelamento da Marcha (FOG)
   4. questionário autonômico
   5. diário de quedas
2. Avaliação neuropsicológica. Inclui questionários e entrevista HAD, FLP e MOCA.
3. Varredura de ressonância magnética com DTI. Isso é rotina para o planejamento cirúrgico.
4. Análise da marcha. Os pacientes serão solicitados a caminhar ao longo de um piso de marcha especial que nos permitirá obter parâmetros específicos relativos à sua marcha.

5. Exames Urodinâmicos e Cardiovasculares

   1. Urodinâmica

      O 'padrão ouro' é a videourodinâmica. Isso envolve cateterismo uretral e inserção de uma sonda retal e medições das pressões do detrusor, capacidade da bexiga, refluxo, urgência sensorial e diferenças miccionais, como taxa de fluxo urinário. Os pacientes que não desejam se submeter a esses testes ainda preencherão diários miccionais e questionários de sintomas urinários que fazem parte dos questionários listados acima.

   2. Testes de mesa inclinada

      Os pacientes serão submetidos a monitoramento contínuo de ECG em pé e depois inclinados para uma posição deitada usando a mesa inclinável. Alterações na frequência cardíaca, variabilidade da frequência cardíaca e pressão arterial serão registradas e integradas usando nosso programa de análise.

   3. PA ambulatorial

Isso envolve o uso de um manguito de pressão arterial por 24 horas, que será cronometrado com as outras avaliações de linha de base ou, se o participante preferir, isso pode ser feito em casa.

Visitas subsequentes

1. Cirurgia

   Isso seguirá a prática clínica de rotina. Os eletrodos serão implantados sob anestesia geral usando uma armação estereotáxica padrão. Os eletrodos serão exteriorizados para uma semana de testes clínicos. Durante a semana de testes, a prioridade será a titulação do estimulador para efeitos clínicos. Análise adicional da marcha, testes de inclinação da mesa e PA ambulatorial podem ser usados ​​para informar as configurações dos parâmetros. Além disso, podemos realizar registros de potencial de campo local (registrando a atividade elétrica dos eletrodos) durante esses testes. Isso fornecerá informações sobre como o PPN está respondendo ao movimento e inclinação, etc. Ao final de uma semana, será realizado um segundo procedimento para inserir o gerador de pulsos implantável (a bateria). Eles retornarão em 6 semanas apenas para titulação do estimulador (isso faz parte dos cuidados de rotina).

2. Acompanhamento primário de 3 meses

   1. Os questionários (seções 1 e 2 nas avaliações de linha de base acima) serão realizados como na linha de base, exceto que a avaliação neuropsicológica completa não será realizada (apenas HADS, FLP e MOCA).
   2. Os seguintes testes serão repetidos dentro e fora da estimulação; i) Urodinâmica ii) Testes da mesa de inclinação iii) Análise da marcha
   3. Os participantes participarão por um segundo dia e serão submetidos a mais dois testes de estimulação ON e OFF

   eu. Magnetoencefalografia (MEG). Este registra os sinais corticais ON e OFF da estimulação com o objetivo de demonstrar como a supressão ou excitação do PPN altera a atividade cortical, especialmente nas áreas importantes para o controle autonômico e motor ii. MSNA (microneurografia). Esta técnica envolve a inserção de duas agulhas muito finas (30-40microns de diâmetro) abaixo do joelho. O primeiro registrará diretamente do nervo peroneal comum, enquanto o segundo ficará subcutâneo como referência. Esta é uma técnica estabelecida para medir a atividade simpática periférica. Os neurogramas serão registrados com a estimulação LIGADA e depois DESLIGADA durante a mesma sessão. O objetivo é estabelecer se alguma alteração na sintomatologia autonômica está correlacionada com alterações na atividade nervosa simpática, fornecendo assim um mecanismo de ação.

   iii. Estudos de EEG do sono com estimulação variável ON e OFF, a fim de investigar o papel do PPN nos estágios do sono e nas formas de onda do EEG.