Głęboka stymulacja mózgu w przypadku objawów autonomicznych i chodu w zaniku wielu układów (STAG-MSA)

CELE PROJEKTU I ZNACZENIE

Atrofia wieloukładowa (MSA) jest formą parkinsonizmu i jest stanem neurodegeneracyjnym, który charakteryzuje się chodem i niewydolnością układu autonomicznego. Objawy MSA na ogół słabo reagują na leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona (PD), dlatego kontrola objawów jest trudna.

Celem jest ocena wpływu głębokiej stymulacji mózgu (DBS) jądra konarowo-mostowego (PPN) na objawy autonomiczne i chodu, aby wykazać, że poprawia ona jakość życia pacjentów z MSA.

Celem drugorzędnym jest ocena wpływu stymulacji na parametry autonomiczne (czynność układu sercowo-naczyniowego i pęcherza moczowego), jak również rutynowe parametry zaburzenia ruchowego (chód, zastyganie i upadki itp.).

Ponadto istnieje element mechanistyczny badania, który dotyczy zarówno obwodowej aktywności autonomicznej, jak i sieci mózgowych związanych ze stymulacją.

WPROWADZENIE I PRACA PRZYGOTOWUJĄCA DO PROJEKTU

DBS to rutynowe leczenie zaburzeń ruchowych, takich jak choroba Parkinsona i dystonia. MSA jest stanem „parkinsonowskim” podobnym do PD i jest postępującym, nieuleczalnym schorzeniem neurodegeneracyjnym, charakteryzującym się połączeniem parkinsonizmu, ataksji i niewydolności układu autonomicznego. Dysfunkcja układu autonomicznego występuje u połowy pacjentów z parkinsonizmem lub ataksją z przewagą MSA.

Podczas gdy DBS jest czasami wykonywana w leczeniu MSA, głównym wskaźnikiem wyniku jest zwykle wynik ruchowy, pomimo faktu, że objawy autonomiczne mogą być dominującym czynnikiem powodującym obniżenie jakości życia. Dzieje się tak dlatego, że DBS jest tradycyjnie stosowany do kontrolowania objawów motorycznych, a badanie jego wpływu na funkcje autonomiczne jest stosunkowo nowe i zapoczątkowane przez naszą grupę. Najczęstsze dolegliwości spowodowane dysfunkcją autonomiczną w MSA są związane z niedociśnieniem ortostatycznym i neurogennym pęcherzem moczowym, z których oba były wcześniej badane przez badaczy.

Częściowym celem tego badania jest przyjrzenie się ortostatycznym zmianom BP ze stymulacją i bez stymulacji oraz sprawdzenie, czy ulegają one poprawie po zastosowaniu DBS. Dysfunkcja pęcherza obejmuje nietrzymanie moczu i niepełne opróżnianie. Zostaną one zbadane za pomocą testów urodynamicznych ze standardowym protokołem. Inne problemy „autonomiczne” to zaburzenia snu, nietolerancja wysiłku fizycznego oraz problemy z termoregulacją i poceniem się. Zostaną one uchwycone za pomocą kwestionariuszy.

Jeśli chodzi o cel stosowany w DBS, dobrze ugruntowanym celem poprawy nieprawidłowości chodu i postawy w PD jest jądro konarowo-mostowe (PPN). Badacze wykazali wcześniej, że PPN jest również obszarem mózgu, który po stymulacji poprawia czynność pęcherza u tych pacjentów. Wykazali również (dane niepublikowane), że stymulacja PPN zmniejsza spadek ciśnienia posturalnego w grupie pacjentów z ChP leczonych głównie z powodu zaburzeń chodu i postawy. Wykazano również, że stymulacja odpowiedniego obszaru mózgu może poprawić niedociśnienie ortostatyczne.

Studia mechanistyczne

Są one ważne, aby zrozumieć, w jaki sposób PPN DBS zmienia funkcję autonomiczną. Wcześniej badacze badali wpływ między innymi ośrodkowej stymulacji jądra podwzgórzowego i szarej strefy okołowodociągowej na aktywność obwodowych nerwów współczulnych. Techniki te (aktywność nerwu współczulnego mięśnia (MSNA)) zostaną zastosowane w bieżącym badaniu, aby dowiedzieć się, czy PPN DBS zmienia aktywność obwodowego współczulnego układu nerwowego.

Aby przyjrzeć się centralnym mechanizmom, zostaną użyte dwie techniki. Po pierwsze, obrazowanie tensora dyfuzji jest rutynowo wykonywane w ramach planowania operacji. Hipoteza jest taka, że ​​połączenia z PPN do obszarów, które są częścią centralnej sieci autonomicznej, są ważne dla wpływania na kontrolę autonomiczną. Przyglądając się traktom do iz obszaru docelowego, zostanie zbadane, czy połączenia z rdzeniem kręgowo-brzusznym (RVLM) są ważne dla zmian w MSNA. RVLM jest ważnym obszarem, który otrzymuje informacje zwrotne z peryferii i z kolei jest pod wpływem wyższych ośrodków.

Druga część badania mechanizmu centralnego będzie wykorzystywać skanowanie MEG. Badacze zastosowali wcześniej tę technikę u pacjentów, którzy przeszli DBS. Badacze są zainteresowani tym, czy PPN DBS zmienia aktywność korową, zarówno w korze wyspy, jak i przednim zakręcie obręczy (są one ważne w kontroli autonomicznej), a także w korze ruchowej (ważne dla kontroli motorycznej).

KLUCZOWE METODOLOGIE I TECHNIKI

Rekrutacja

Pacjenci zostaną zidentyfikowani w klinice zaburzeń ruchu przez konsultanta neurologa. Jeśli zdecydują się wziąć udział, wezmą udział w procesie uzyskiwania zgody i pomiarach podstawowych. Ścieżka dla każdego uczestnika w badaniu będzie zgodna ze standardowym wzorcem, który jest zasadniczo identyczny ze ścieżką, przez którą przechodzą obecni pacjenci z DBS ze wszystkimi wskazaniami zaburzeń ruchu.

Oceny bazowe

1. Kwestionariusze

   1. EQ-5D - kwestionariusz jakości życia
   2. UMSARS — ujednolicona skala ocen MSA
   3. Kwestionariusz zamrożenia chodu (FOG).
   4. Kwestionariusz autonomiczny
   5. Dziennik upadków
2. Ocena neuropsychologiczna. Zawiera kwestionariusze HAD, FLP i MOCA oraz wywiad.
3. Skan MRI z DTI. Jest to rutynowe przy planowaniu chirurgicznym.
4. Analiza chodu. Pacjenci zostaną poproszeni o przejście po specjalnej podłodze chodu, co pozwoli nam uzyskać określone parametry dotyczące ich chodu.

5. Badania urodynamiczne i sercowo-naczyniowe

   1. Urodynamika

      „Złotym standardem” jest wideourodynamika. Obejmuje to cewnikowanie cewki moczowej i wprowadzenie sondy doodbytniczej oraz pomiary ciśnienia wypieracza, pojemności pęcherza, refluksu, parć czuciowych i różnic w mikcji, takich jak szybkość przepływu moczu. Pacjenci, którzy nie chcą poddać się tym badaniom, nadal będą wypełniać dzienniczki mikcji i kwestionariusze dotyczące objawów ze strony układu moczowego, które są częścią kwestionariuszy wymienionych powyżej.

   2. Testy stołu przechylnego

      Pacjenci będą poddawani ciągłemu monitorowaniu EKG w pozycji stojącej, a następnie pochyleni do pozycji leżącej przy użyciu stołu pochylniowego. Zmiany tętna, zmienności rytmu serca i ciśnienia krwi będą rejestrowane i integrowane za pomocą naszego programu analitycznego.

   3. Ambulatoryjne BP

Wiąże się to z noszeniem mankietu do pomiaru ciśnienia krwi przez 24 godziny, co zostanie zsynchronizowane z innymi ocenami wyjściowymi lub, jeśli uczestnik woli, można to zrobić w domu.

Kolejne wizyty

1. Chirurgia

   Będzie to zgodne z rutynową praktyką kliniczną. Elektrody zostaną wszczepione w znieczuleniu ogólnym przy użyciu standardowej ramy stereotaktycznej. Elektrody zostaną wystawione na zewnątrz na tydzień testów klinicznych. Podczas tygodnia testów priorytetem będzie miareczkowanie stymulatora pod kątem efektów klinicznych. Dalsza analiza chodu, testy stołu pochyleniowego i ambulatoryjne BP mogą być wykorzystane do określenia ustawień parametrów. Dodatkowo podczas tych testów możemy wykonać rejestrację potencjału pola lokalnego (rejestracja aktywności elektrycznej z elektrod). Dostarczy to informacji o tym, jak PPN reaguje na ruch i pochylenie itp. Pod koniec jednego tygodnia zostanie przeprowadzona druga procedura wprowadzenia wszczepialnego generatora impulsów (baterii). Wrócą po 6 tygodniach tylko w celu dostosowania dawki stymulatora (jest to część rutynowej opieki).

2. 3-miesięczna obserwacja pierwotnego wyniku

   1. Kwestionariusze (sekcja 1 i 2 w ocenach wyjściowych powyżej) zostaną przeprowadzone tak jak w punkcie wyjściowym, z wyjątkiem tego, że nie zostanie przeprowadzona pełna ocena neuropsychologiczna (tylko HADS, FLP i MOCA).
   2. Następujące testy będą powtarzane podczas stymulacji i bez niej; i) Urodynamika ii) Testy pochylni iii) Analiza chodu
   3. Uczestnicy będą uczestniczyć w drugim dniu i przejdą dwa kolejne testy ON i OFF stymulacji

   ja. Badanie magnetoencefalograficzne (MEG). To rejestruje sygnały korowe ON i OFF stymulacji w celu wykazania, w jaki sposób tłumienie lub pobudzenie PPN zmienia aktywność korową, szczególnie w obszarach ważnych dla autonomicznej i motorycznej kontroli ii. MSNA (mikroneurografia). Technika ta polega na wprowadzeniu dwóch bardzo cienkich igieł (o średnicy 30-40 mikronów) poniżej kolana. Pierwszy będzie rejestrował bezpośrednio z nerwu strzałkowego wspólnego, podczas gdy drugi będzie leżał podskórnie jako punkt odniesienia. Jest to ustalona technika pomiaru obwodowej aktywności współczulnej. Neurogramy będą rejestrowane ze stymulacją WŁĄCZONĄ, a następnie WYŁĄCZONĄ podczas tego samego siedzenia. Celem jest ustalenie, czy jakiekolwiek zmiany w symptomatologii autonomicznej są skorelowane ze zmianami w aktywności nerwów współczulnych, zapewniając w ten sposób mechanizm działania.

   iii. Badania EEG podczas snu ze zmienną stymulacją WŁĄCZONĄ i WYŁĄCZONĄ w celu zbadania roli PPN w fazach snu i kształtach fal EEG.