Ballonnet d'angioplastie enduit de sirolimus dans le sauvetage d'une greffe artério-veineuse thrombosée

Les accès vasculaires de dialyse tels que la fistule artério-veineuse (AVF) et les greffes artério-veineuses (AVG) sont des vaisseaux créés chirurgicalement utilisés pour l'hémodialyse chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). Un accès vasculaire de dialyse fonctionnel est essentiel à l'administration d'un traitement d'hémodialyse (HD) salvateur à ces patients. Malheureusement, l'hyperplasie néo-intimale survient fréquemment dans l'accès vasculaire de dialyse, entraînant une sténose, un mauvais débit et une thrombose avec perte de fonction. La durabilité de l'AVF et de l'AVG est médiocre, avec un taux d'échec de près de 50 % après une durée de vie médiane de 3 à 7 ans pour l'AVF et de 12 à 18 mois pour l'AVG. L'échec de l'accès vasculaire est le motif d'hospitalisation le plus fréquent chez les patients MH. Les coûts mondiaux des soins de santé pour le traitement des complications liées à l'accès vasculaire s'élèvent à 18 milliards USD, et à 1 milliard USD rien qu'aux États-Unis. Ces chiffres devraient augmenter, en raison de l'augmentation de la prévalence des interventions d'accès et des patients hémodialysés dans le monde. Singapour a l'un des taux d'IRT les plus élevés au monde et les chercheurs sont confrontés à un nombre croissant de patients atteints d'IRT et la majorité des patients optent pour l'hémodialyse comme modalité de traitement. En tant que tel, la complication liée à l'accès vasculaire devrait représenter une contribution majeure au coût des soins de santé dans notre pays.

La thrombose de l'accès à la dialyse est un événement catastrophique chez les patients atteints d'IRT car elle entraîne une perte d'accès à l'hémodialyse. La thrombose est souvent le résultat d'une sténose sous-jacente dans le circuit de dialyse. Pour restaurer la fonction de l'accès de dialyse, le thrombus est lysé à l'aide d'agents lytiques ; suivi du traitement de la sténose sous-jacente. La thérapie de référence actuelle pour le traitement de la sténose dans l'accès de dialyse est l'angioplastie par ballonnet simple (BA). Malgré sa disponibilité généralisée et sa nature peu invasive, la perméabilité à moyen et à long terme avec BA chez les patients atteints d'IRT est médiocre. La perméabilité primaire moyenne rapportée après BA est d'environ 40 à 50 % à 1 an. Plusieurs angioplasties répétées sont nécessaires pour maintenir la perméabilité de l'accès vasculaire. Par conséquent, il existe un besoin clinique urgent d'améliorer la perméabilité de l'accès vasculaire de dialyse.

Récemment, l'utilisation de stents, en particulier de stents greffés, s'est avérée supérieure à l'angioplastie pour les sténoses survenant au site des anastomoses veineuses d'un AVG. L'incidence de la perméabilité de la zone de traitement était significativement plus élevée dans le groupe stent-greffe que dans le groupe angioplastie par ballonnet (51 % contre 23 %, P <0,001), tout comme l'incidence de la perméabilité du circuit d'accès (38 % vs 20 %, P = 0,008) à 6 mois. Pour la sténose de l'arc céphalique dans la FAV, l'utilisation de l'endoprothèse s'est également avérée supérieure à l'endoprothèse métallique nue. La perméabilité primaire à 6 mois pour l'endoprothèse couverte et l'endoprothèse nue était de 81,8 et 39,1 %, respectivement. La perméabilité primaire à un an pour l'endoprothèse couverte et l'endoprothèse nue était de 31,8 et 0,00 %, respectivement (P = 0,002). Cependant, l'utilisation de l'endoprothèse pour la gestion de l'accès vasculaire de dialyse n'est pas sans inquiétude. En particulier, une resténose peut survenir dans le segment stenté (la perméabilité primaire à 12 mois après stent est de 46 %), entraînant la nécessité d'une nouvelle angioplastie. Le déploiement futur du stent dans le segment resté-sténosé peut également ne pas être possible en raison de la présence du stent. De plus, la présence d'un stent peut empêcher une future révision chirurgicale ou la création d'un nouvel accès dans le même vaisseau.

L'angioplastie par ballonnet enrobé de paclitaxel (PCBA) s'est également révélée récemment supérieure à la BA simple dans le traitement de la sténose dans l'accès vasculaire de dialyse. En effet, l'intervention même utilisée pour traiter la sténose sous-jacente par BA simple peut induire une lésion vasculaire et accélérer l'hyperplasie intimale, entraînant une resténose rapide et la nécessité de procédures répétées pour maintenir la perméabilité du vaisseau. En libérant du paclitaxel, qui est un médicament anti-prolifératif, localement dans la paroi vasculaire lors du contact avec le ballonnet, il atténuera l'accélération de la réponse de l'hyperplasie intimale, entraînant une amélioration de la perméabilité primaire après l'angioplastie. De plus, contrairement aux stents, le PCBA ne laisse pas de structure permanente qui pourrait empêcher une future révision chirurgicale. Dans une petite étude pilote de 40 patients, la perméabilité primaire non assistée dans le groupe PCBA était significativement meilleure que dans le groupe BA simple à 6 mois (70 % contre 25 %) et 12 mois (35 % contre 5 %, p <0,001) respectivement.

Le ballonnet enrobé de sirolimus (SCB) est la nouvelle génération de ballonnets à élution de médicaments disponibles sur le marché. Comparé au Paclitaxel, le sirolimus est cytostatique dans son mode d'action avec une marge de sécurité élevée. Il a un taux de transfert élevé vers la paroi vasculaire et inhibe efficacement l'hyperplasie néointimale dans le modèle coronaire porcin. Dans les interventions sur les artères coronaires, des études cliniques préliminaires utilisant le SCB ont également montré une excellente perméabilité procédurale et de 6 mois.

L'efficacité de la SCB chez les patients présentant un dysfonctionnement de l'accès à la dialyse n'a pas été étudiée auparavant. Comme la thrombose survient fréquemment à la suite d'une sténose sous-jacente due à l'hyperplasie néointimale, les chercheurs postulent que l'application de SCB après une thrombolyse réussie inhibera l'apparition de l'hyperplasie néointimale et entraînera une meilleure perméabilité de l'accès vasculaire. Spécifiquement pour l'AVG, où les épisodes de thrombose sont fréquents et le taux de perméabilité à 3 mois après une thrombolyse réussie n'est que de 40 %, les chercheurs émettent l'hypothèse que l'application de SCB après une thrombolyse réussie dans l'AVG peut être la clé pour améliorer la perméabilité à moyen et long terme de l'AVG. après une thrombolyse réussie.

Les enquêteurs avaient l'intention de réaliser cette étude monocentrique avec un total prévu de 20 patients inscrits à l'hôpital général de Singapour. Le groupe de patients sera composé de patients adultes insuffisants rénaux avec thrombolyse réussie d'AVG thrombosé admis au SGH entre juin 2018 et décembre 2018. Les patients adultes des deux sexes et de toutes les races peuvent être inclus dans cette étude. Les enfants et les femmes enceintes ne seront pas inclus dans cette étude car ils sont considérés comme une population vulnérable et ne sont pas non plus représentatifs de la population à risque.

Les patients admis à l'hôpital pour une AVG thrombosée seront dépistés et proposés à l'inscription s'ils répondent aux critères d'inclusion. Les patients seront consentants et des tests sanguins pré-procédure (numération globulaire complète, panel rénal et PT/PTT) seront effectués selon les critères hospitaliers standard. Les patients qui ont une thrombolyse réussie seront recrutés dans l'étude et recevront le ballon enduit de sirolimus dans le même cadre. Les patients dont la thrombolyse échoue seront considérés comme des échecs de dépistage et ne seront pas recrutés dans l'essai.

La thrombolyse de l'AVG sera effectuée selon le protocole standard de l'hôpital dans la suite de néphrologie interventionnelle (INS). Brièvement, une gaine vasculaire antérograde et rétrograde sera placée dans l'AVG thrombosée sous contrôle échographique. Les agents thrombolytiques seront délivrés dans l'AVG thrombosé via les gaines vasculaires ou les cathéters de perfusion. La sténose veineuse coupable sera traitée à l'aide d'un BA simple et d'un thrombus dans l'AVG macéré à l'aide du même ballonnet d'angioplastie. Le bouchon artériel sera délogé à l'aide d'un ballon Fogarty de 5,5 Fr. Après une thrombolyse réussie de l'AVG, le nombre et l'emplacement des lésions dans le circuit de dialyse seront documentés. Après une angioplastie adéquate de la lésion coupable (définie comme une sténose résiduelle < 30 % après traitement à la pression d'éclatement nominale du ballonnet d'angioplastie), le SCB sera appliqué sur la lésion coupable après un dimensionnement approprié en utilisant le diamètre du greffon ou la veine de sortie comme référence . Pour assurer un contact adéquat, le SCB doit être identique ou surdimensionné de 1 mm au diamètre du vaisseau de référence. Un dispositif de gonflage avec un manomètre sera utilisé pour gonfler jusqu'à la pression d'éclatement indiquée par les fabricants. La durée de gonflage du ballon sera de 2 minutes à la pression d'éclatement nominale. Après l'angioplastie avec SCB, une greffe de finition sera réalisée pour documenter les résultats. La taille du ballonnet utilisé, la pression de gonflage, le temps de transit du ballonnet, le nombre de gonflages, les complications de la procédure (le cas échéant) et la sténose résiduelle seront enregistrés.

Après l'intervention, tous les patients recevront une dose quotidienne d'aspirine (100 mg) et de clopidogrel (75 mg) par voie orale pendant 1 mois, suivis d'un traitement avec de l'aspirine seule pendant 6 mois. Pour les patients qui sont déjà sous aspirine avant la procédure, ils continueront à prendre de l'aspirine après l'essai. Pour les patients qui étaient déjà sous clopidogrel avant l'essai, ils continueront sous clopidogrel après 1 mois de traitement combiné avec de l'aspirine.

Étant donné que les patients atteints d'IRT présentent un risque accru de saignement, des inhibiteurs de la pompe à protons seront prescrits pendant la période où ils reçoivent une bithérapie antiplaquettaire. Les patients seront également informés du risque de saignement et de consulter immédiatement un médecin s'ils développent des épisodes hémorragiques. Les patients seront suivis par appel téléphonique mensuel de l'investigateur principal pendant qu'ils sont sous bithérapie antiplaquettaire.

Les enquêteurs définissent la perméabilité en fonction des normes de rapport SIR (Gray et al., 2003) :

Perméabilité de la lésion cible après intervention :

Intervalle après l'intervention jusqu'à la prochaine réintervention sur ou à côté du site de traitement d'origine ou jusqu'à ce que l'accès soit abandonné. Les traitements percutanés ou chirurgicaux d'une nouvelle sténose/occlusion artérielle ou veineuse (y compris la thrombose d'accès) qui n'impliquent pas ou n'excluent pas la lésion d'origine du circuit d'accès sont compatibles avec la perméabilité de la lésion. La création d'un nouvel accès qui intègre la lésion cible dans le nouveau circuit d'accès est également compatible avec la perméabilité de la lésion cible.

Perméabilité primaire du circuit d'accès post-intervention :

Intervalle suivant l'intervention jusqu'à la prochaine thrombose d'accès ou intervention répétée. Il se termine par le traitement d'une lésion n'importe où dans le circuit d'accès, de l'afflux artériel à la jonction veine cave supérieure-oreillette droite.

Perméabilité primaire assistée par circuit d'accès post-intervention :

Intervalle après intervention jusqu'à une thrombose d'accès ou une intervention chirurgicale qui exclut la lésion traitée du circuit d'accès. Les traitements percutanés de la resténose/occlusion de la lésion précédemment traitée ou d'une nouvelle sténose/occlusion artérielle ou veineuse (hors thrombose d'accès) sont compatibles avec la perméabilité primaire assistée.

Perméabilité secondaire du circuit d'accès post-intervention :

Intervalle après l'intervention jusqu'à ce que l'accès soit chirurgicalement décoagulé, révisé ou abandonné. La thrombolyse et la thrombectomie percutanée sont compatibles avec la perméabilité secondaire.

En ce qui concerne la complication potentielle, elle sera catégorisée selon les définitions SIR des complications mineures ou majeures (Aruny et al., 2003) :

Une complication majeure est définie comme une complication qui :

1. nécessitent un traitement, une hospitalisation mineure (< 48 heures),
2. nécessitent un traitement majeur, une augmentation imprévue du niveau de soins, une hospitalisation prolongée (> 48 heures),
3. entraîne des séquelles permanentes, ou
4. décès

Une complication mineure est celle qui :

1. ne nécessite aucune thérapie sans conséquence,
2. nécessite une thérapie nominale sans conséquence ; comprend l'admission d'une nuit pour observation uniquement.

Tous les participants seront suivis après l'intervention pour évaluer la perméabilité cliniquement et radiologiquement ainsi que les complications et s'ils sont capables d'obtenir l'hémodialyse prescrite.

Tous les participants recevront un appel mensuel de l'investigateur principal ou de l'investigateur du site ou des membres de l'étude pour évaluer l'observance du traitement antiplaquettaire ainsi que pour évaluer s'il y a des effets indésirables associés au traitement antiplaquettaire.

Le participant est vu pour l'évaluation du résultat principal. La période fenêtre pour cette visite post-intervention programmée est de 3 mois post-intervention ± 1 semaines.

Le participant revient pour un suivi de 6 mois afin d'évaluer le taux de perméabilité de l'AVG ainsi que toute intervention nécessaire pour maintenir la perméabilité.