Sirolimus coated angioplastikballon i bjærgningen af ​​tromboseret arteriovenøs graft

Dialyse vaskulære adgange såsom arteriovenøs fistel (AVF) og arteriovenøse transplantater (AVG) er kirurgisk skabte vaskulaturer, der bruges til hæmodialyse hos patienter med End Stage Renal Disease (ESRD). En fungerende dialyse vaskulær adgang er afgørende for levering af livreddende hæmodialyse (HD) behandling til disse patienter. Desværre forekommer neointimal hyperplasi ofte inden for dialyse vaskulære adgang, hvilket resulterer i stenose, dårlig flow og trombose med tab af funktion. Holdbarheden af ​​både AVF og AVG er dårlig, med en fejlrate på næsten 50 % efter en median levetid på 3 til 7 år for AVF og 12 til 18 måneder for AVG. Vaskulær adgangssvigt er den mest almindelige årsag til hospitalsindlæggelse blandt HS-patienter. De globale sundhedsomkostninger til behandling af vaskulære adgangsrelaterede komplikationer beløber sig til USD 18 mia. og i USD 1 mia. alene i USA. Disse tal forventes at stige på grund af stigningen i prævalensen af ​​adgangsinterventioner og hæmodialysepatienter globalt. Singapore har en af ​​de højeste ESRD-rater i verden, og efterforskere står over for et stigende antal patienter med ESRD, og ​​størstedelen af ​​patienterne vælger hæmodialyse som deres behandlingsmodalitet. Som sådan er vaskulær adgangsrelateret komplikation sat til at være et væsentligt bidrag til sundhedsomkostningerne i vores nation.

Trombose af dialyseadgang er en katastrofal hændelse hos patienter med ESRD, da det resulterer i tab af adgang til hæmodialyse. Trombose er ofte et resultat af underliggende stenose i dialysekredsløbet. For at genoprette funktionen af ​​dialyseadgangen lyseres tromben ved brug af lytiske midler; efterfulgt af behandling af den underliggende stenose. Den nuværende guldstandard-terapi til behandling af stenose ved dialyseadgang er almindelig ballonangioplastik (BA). På trods af dens udbredte tilgængelighed og minimalt invasive karakter er den mellem- og langsigtede åbenhed med BA hos patienter med ESRD dårlig. Den rapporterede gennemsnitlige primære åbenhed efter BA er omkring 40-50 % efter 1 år. Flere gentagne angioplastik er påkrævet for at opretholde åbenheden af ​​den vaskulære adgang. Derfor er der et presserende klinisk behov for at forbedre åbenheden af ​​vaskulær adgang til dialyse.

For nylig har brugen af ​​stenter, især stentgraft, vist sig at være bedre end angioplastik for stenose, der forekommer på stedet for venøse anastomoser i en AVG. Forekomsten af ​​åbenhed af behandlingsområdet var signifikant større i stent-graftgruppen end i ballonangioplastikgruppen (51 % vs. 23 %, P<0,001), ligesom forekomsten af ​​åbenhed af adgangskredsløbet (38 %) vs. 20 %, P=0,008) efter 6 måneder. For cephalic arch stenose i AVF har brugen af ​​stentgraft også vist sig at være bedre end bare metal stent. Den primære patency på 6 måneder for stentgraft og bar stent var henholdsvis 81,8 og 39,1 %. Et års primær åbenhed for stentgraft og bar stent var henholdsvis 31,8 og 0,00 % (P = 0,002). Imidlertid er brugen af ​​stentgraft til håndtering af dialyse vaskulær adgang ikke uden bekymring. Især kan genstenose forekomme inden for det stentede segment (efter stent 12-måneders primær åbenhed er 46%), hvilket resulterer i behov for gentagen angioplastik. Fremtidig udlægning af stenten i det re-stenotiske segment er muligvis heller ikke mulig på grund af tilstedeværelsen af ​​stenten. Desuden kan tilstedeværelsen af ​​en stent hindre fremtidig kirurgisk revision eller oprettelse af ny adgang i samme kar.

Paclitaxel-coated ballonangioplastik (PCBA) har også for nylig vist sig at være overlegen i forhold til almindelig BA i behandlingen af ​​stenose ved dialyse vaskulær adgang. Dette skyldes, at selve den intervention, der anvendes til at behandle den underliggende stenose af almindelig BA, kan inducere vaskulær skade og fremskynde intimal hyperplasi, hvilket resulterer i hurtig restenose og behov for gentagne procedurer for at opretholde kargennemsigtighed. Ved at frigive Paclitaxel, som er et anti-proliferativt lægemiddel, lokalt i karvæggen under ballonkontakt, vil det sløve accelerationen af ​​intimal hyperplasi-respons, hvilket resulterer i forbedret primær åbenhed efter angioplastik. Derudover efterlader PCBA, i modsætning til stents, ikke en permanent struktur, der kan hindre fremtidig kirurgisk revision. I et lille pilotstudie med 40 patienter var den primære uassisterede åbenhed i PCBA-gruppen signifikant bedre end den almindelige BA-gruppe ved henholdsvis 6 (70 % versus 25 %) og 12 måneder (35 % versus 5 %, p <0,001).

Sirolimus coated balloon (SCB) er den nye generation af lægemiddeleluerende balloner, der er tilgængelige på markedet. Sammenlignet med Paclitaxel er sirolimus cytostatisk i sin virkemåde med en høj sikkerhedsmargin. Det har en høj overførselshastighed til karvæggen og hæmmer effektivt neointimal hyperplasi i den porcine koronarmodel. I forbindelse med koronararterieinterventioner har foreløbige kliniske undersøgelser med brug af SCB også vist fremragende proceduremæssig og 6 måneders patency.

Effektiviteten af ​​SCB hos patienter med dysfunktion i dialyseadgang er ikke tidligere undersøgt. Da trombose hyppigt forekommer som et resultat af underliggende stenose fra neointimal hyperplasi, postulerer forskere, at påføring af SCB efter vellykket trombolyse vil hæmme begyndelsen af ​​neointimal hyperplasi og resultere i bedre vaskulær adgang. Specifikt for AVG, hvor tromboseepisoder er hyppige, og 3-måneders åbenhedsraten efter vellykket trombolyse kun er 40 %, antager efterforskerne, at anvendelsen af ​​SCB efter vellykket trombolyse i AVG kan være nøglen til at forbedre middel- og langsigtet åbenhed af AVG. efter vellykket trombolyse.

Efterforskerne havde til hensigt at udføre denne enkeltcenterundersøgelse med i alt 20 patienter indskrevet fra Singapore General Hospital. Patientpuljen vil være fra voksne nyresvigtpatienter med succesfuld trombolyse af tromboseret AVG indlagt på SGH mellem juni 2018 og december 2018. Voksne patienter af begge køn og alle racer kan inkluderes i denne undersøgelse. Børn og gravide vil ikke blive inkluderet i denne undersøgelse, da de betragtes som en sårbar befolkning og heller ikke er repræsentative for risikobefolkningen.

Patienter, der er indlagt på hospitalet for tromboseret AVG, vil blive screenet og tilbudt indskrivning, hvis de opfylder inklusionskriterierne. Patienterne vil få samtykke, og blodprøver før proceduren (fuldt blodtal, nyrepanel og PT/PTT) udføres i henhold til standard hospitalskriterier. Patienter, som har succesfuld trombolyse, vil blive rekrutteret til undersøgelsen og modtage den sirolimus-coatede ballon i samme omgivelser. Patienter, som har mislykket trombolyse, vil blive betragtet som skærmfejl og vil ikke blive rekrutteret til forsøget.

Trombolyse af AVG vil blive udført i henhold til standard hospitalsprotokol i Interventional Nephrology Suite (INS). Kort fortalt vil en antegrad og retrograd vaskulær skede blive placeret i den tromboserede AVG under ultralydsvejledning. Trombolytiske midler vil blive leveret til det tromboserede AVG via de vaskulære skeder eller infusionskatetre. Den skyldige venøs stenose vil blive behandlet med almindelig BA og trombe i AVG macereret med den samme angioplastikballon. Arterielproppen vil blive løsnet ved at bruge en 5,5 Fr Fogarty ballon. Efter vellykket trombolyse af AVG vil antallet og placeringen af ​​læsioner i dialysekredsløbet blive dokumenteret. Efter tilstrækkelig angioplastik af den skyldige læsion (defineret som <30 % resterende stenose efter behandling ved nominelt sprængtryk af angioplastikballonen), vil SCB blive påført ved den skyldige læsion efter passende størrelse med transplantatets diameter eller udstrømningsvenen som reference . For at sikre tilstrækkelig kontakt bør SCB'en være af samme eller overdimensioneret med 1 mm diameteren af ​​referencebeholderen. En oppustningsanordning med en trykmåler vil blive brugt til at puste op til fabrikantens angivne sprængtryk. Varigheden af ​​ballonpumpning vil være 2 minutter ved det nominelle sprængtryk. Efter angioplastik med SCB vil der blive lavet et færdiggørelsesgraftogram for at dokumentere resultaterne. Størrelsen af ​​den anvendte ballon, oppustningstryk, ballonens transittid, antal oppumpninger, procedurekomplikationer (hvis nogen) og resterende stenose vil blive registreret.

Efter proceduren vil alle patienter modtage daglig dosis aspirin (100 mg) og clopidogrel (75 mg) oralt i 1 måned, efterfulgt af behandling med aspirin alene i 6 måneder. For patienter, der allerede er på aspirin før proceduren, vil de fortsætte på aspirin efter forsøget. For patienter, der allerede er på clopidogrel før forsøget, vil de fortsætte med clopidogrel efter 1 måneds kombinationsbehandling med aspirin.

Da patienter med ESRD har øget risiko for blødning, vil protonpumpehæmmere blive ordineret i den periode, hvor de får dobbelt anti-trombocytbehandling. Patienterne vil også blive informeret om risikoen for blødning og at søge øjeblikkelig lægehjælp, hvis de udvikler blødningsepisoder. Patienterne vil blive fulgt op via et månedligt telefonopkald fra den primære investigator, mens de er i dobbelt anti-trombocytbehandling.

Efterforskere definerer åbenhed baseret på SIR-rapporteringsstandarder (Gray et al., 2003):

Post-intervention mållæsion åbenhed:

Interval efter intervention indtil næste re-intervention på eller ved siden af ​​det oprindelige behandlingssted eller indtil adgangen er opgivet. Perkutane eller kirurgiske behandlinger af en ny arteriel eller venøs udstrømningsstenose/okklusion (inklusive adgangstrombose), som ikke involverer eller udelukker den oprindelige læsion fra adgangskredsløbet, er forenelige med læsionens åbenhed. Oprettelse af en ny adgang, der inkorporerer mållæsionen i det nye adgangskredsløb, er også kompatibel med mållæsionens åbenhed.

Primær patens for adgangskredsløb efter indgreb:

Interval efter intervention indtil næste adgangstrombose eller gentagen intervention. Det ender med behandling af en læsion hvor som helst i adgangskredsløbet, fra den arterielle indstrømning til den superior vena cava-højre atrielle forbindelse.

Post-intervention adgang kredsløb assisteret primær patency:

Interval efter intervention indtil adgangstrombose eller et kirurgisk indgreb, der udelukker den behandlede læsion fra adgangskredsløbet. Perkutane behandlinger af enten restenose/okklusion af den tidligere behandlede læsion eller en ny arteriel eller venøs udstrømningsstenose/okklusion (eksklusive adgangstrombose) er forenelige med assisteret primær åbenhed.

Sekundær patens for adgangskredsløb efter intervention:

Interval efter intervention indtil adgangen er kirurgisk afkoaguleret, revideret eller opgivet. Trombolyse og perkutan trombektomi er forenelige med sekundær åbenhed.

Med hensyn til den potentielle komplikation vil den blive kategoriseret i henhold til SIR-definitioner af mindre eller større komplikationer (Aruny et al., 2003):

En større komplikation er defineret som en, der:

1. kræver terapi, mindre hospitalsindlæggelse (< 48 timer),
2. kræver større terapi, uplanlagt stigning i plejeniveauet, langvarig indlæggelse (>48 timer),
3. fører til permanente uønskede følgesygdomme, eller
4. død

En mindre komplikation er en, der:

1. kræver ingen terapi uden konsekvens,
2. kræver nominel terapi uden konsekvens; inkluderer overnatning kun til observation.

Alle deltagere vil blive fulgt op efter intervention for at vurdere åbenheden klinisk og radiologisk samt komplikationer og om i stand til at opnå ordineret hæmodialyse.

Alle deltagere vil blive modtaget opkald fra principal investigator eller site-investigator eller undersøgelsesmedlemmer hver måned for at vurdere overensstemmelsen med trombocythæmmende behandling samt vurdere, om der er bivirkninger forbundet med trombocythæmmende behandling.

Deltageren ses til vurdering af primært resultat. Vinduesperioden for dette planlagte post-intervention besøg er 3 måneder efter intervention ± 1 uge.

Deltageren vender tilbage til en 6-måneders opfølgning for at vurdere åbenhedsraten for AVG samt enhver intervention, der er nødvendig for at bevare åbenheden.