Balón de angioplastia recubierto de sirolimus en el rescate de un injerto arteriovenoso trombosado

Los accesos vasculares de diálisis, como la fístula arteriovenosa (AVF) y los injertos arteriovenosos (AVG), son vasculaturas creadas quirúrgicamente que se utilizan para la hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Un acceso vascular para diálisis que funcione es fundamental para la administración de un tratamiento de hemodiálisis (HD) que salve vidas a estos pacientes. Desafortunadamente, la hiperplasia neointimal ocurre con frecuencia dentro del acceso vascular de diálisis, lo que resulta en estenosis, flujo deficiente y trombosis con pérdida de función. La durabilidad de AVF y AVG es pobre, con una tasa de fracaso de casi el 50 % después de una vida media de 3 a 7 años para AVF y de 12 a 18 meses para AVG. La falla del acceso vascular es la razón más común de hospitalización entre los pacientes en HD. Los costes sanitarios mundiales para el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el acceso vascular ascienden a 18 000 millones de USD, y a 1 000 millones de USD solo en los EE. UU. Se espera que estas cifras aumenten debido al aumento en la prevalencia de las intervenciones de acceso y los pacientes de hemodiálisis en todo el mundo. Singapur tiene una de las tasas de ESRD más altas del mundo y los investigadores se enfrentan a un número cada vez mayor de pacientes con ESRD y la mayoría de los pacientes optan por la hemodiálisis como modalidad de tratamiento. Como tal, la complicación relacionada con el acceso vascular está destinada a ser una contribución importante del costo de la atención médica en nuestra nación.

La trombosis del acceso a la diálisis es un evento catastrófico en pacientes con ESRD ya que resulta en una pérdida del acceso a la hemodiálisis. La trombosis a menudo es el resultado de una estenosis subyacente en el circuito de diálisis. Para restaurar la función del acceso de diálisis, el trombo se lisa con el uso de agentes líticos; seguido por el tratamiento de la estenosis subyacente. La terapia estándar de oro actual para el tratamiento de la estenosis en el acceso de diálisis es la angioplastia con balón simple (BA). A pesar de su disponibilidad generalizada y su naturaleza mínimamente invasiva, la permeabilidad a mediano y largo plazo con BA en pacientes con ESRD es pobre. La permeabilidad primaria promedio informada después de BA es de alrededor de 40-50% en 1 año. Se requieren múltiples angioplastias repetidas para mantener la permeabilidad del acceso vascular. Por lo tanto, existe una necesidad clínica urgente de mejorar la permeabilidad del acceso vascular para diálisis.

Recientemente, se ha demostrado que el uso de stents, en particular de stents injertados, es superior a la angioplastia para la estenosis que se produce en el sitio de las anastomosis venosas de un AVG. La incidencia de permeabilidad del área de tratamiento fue significativamente mayor en el grupo de injerto de stent que en el grupo de angioplastia con balón (51 % frente a 23 %, P<0,001), al igual que la incidencia de permeabilidad del circuito de acceso (38 % vs. 20%, P=0,008) a los 6 meses. Para la estenosis del arco cefálico en FAV, el uso de endoprótesis también ha demostrado ser superior a la endoprótesis de metal desnudo. La permeabilidad primaria a los 6 meses para la endoprótesis cubierta y la endoprótesis descubierta fue del 81,8 y el 39,1%, respectivamente. La permeabilidad primaria al año para la endoprótesis cubierta y la endoprótesis descubierta fue del 31,8 y el 0,00 %, respectivamente (P = 0,002). Sin embargo, el uso de la endoprótesis cubierta para el manejo del acceso vascular de diálisis no deja de ser motivo de preocupación. En particular, la restenosis puede ocurrir dentro del segmento con stent (la permeabilidad primaria de 12 meses posterior al stent es del 46%), lo que resulta en la necesidad de repetir la angioplastia. El despliegue futuro del stent en el segmento restenótico también puede no ser factible debido a la presencia del stent. Además, la presencia de un stent puede impedir una futura revisión quirúrgica o la creación de un nuevo acceso dentro del mismo vaso.

Recientemente también se ha demostrado que la angioplastia con balón recubierto de paclitaxel (PCBA) es superior a la AB simple en el tratamiento de la estenosis en el acceso vascular de diálisis. Esto se debe a que la misma intervención utilizada para tratar la estenosis subyacente mediante AB simple puede inducir una lesión vascular y acelerar la hiperplasia de la íntima, lo que da como resultado una reestenosis rápida y la necesidad de procedimientos repetidos para mantener la permeabilidad de los vasos. Al liberar Paclitaxel, que es un fármaco antiproliferativo, localmente en la pared del vaso durante el contacto con el balón, se amortiguará la aceleración de la respuesta de hiperplasia de la íntima, lo que dará como resultado una permeabilidad primaria mejorada después de la angioplastia. Además, a diferencia de los stents, el PCBA no deja una estructura permanente que pueda impedir una futura revisión quirúrgica. En un pequeño estudio piloto de 40 pacientes, la permeabilidad primaria sin asistencia en el grupo PCBA fue significativamente mejor que el grupo BA simple a los 6 meses (70 % frente a 25 %) y 12 meses (35 % frente a 5 %, p <0,001) respectivamente.

El balón recubierto de sirolimus (SCB) es la nueva generación de balones liberadores de fármacos que están disponibles en el mercado. Comparado con Paclitaxel, sirolimus es citostático en su modo de acción con un alto margen de seguridad. Tiene una alta tasa de transferencia a la pared del vaso e inhibe eficazmente la hiperplasia neointimal en el modelo coronario porcino. En las intervenciones de las arterias coronarias, los estudios clínicos preliminares que utilizan SCB también han demostrado una excelente permeabilidad del procedimiento y de 6 meses.

La eficacia de SCB en pacientes con disfunción del acceso de diálisis no se ha investigado previamente. Dado que la trombosis ocurre con frecuencia como resultado de una estenosis subyacente por hiperplasia de la neoíntima, los investigadores postulan que la aplicación de SCB después de una trombólisis exitosa inhibirá la aparición de hiperplasia de la neoíntima y dará como resultado una mejor permeabilidad del acceso vascular. Específicamente para AVG, donde los episodios de trombosis son frecuentes y la tasa de permeabilidad a los 3 meses después de una trombólisis exitosa es solo del 40 %, los investigadores plantean la hipótesis de que la aplicación de SCB después de una trombólisis exitosa en AVG puede ser la clave para mejorar la permeabilidad a mediano y largo plazo de la AVG. después de una trombólisis exitosa.

Los investigadores tenían la intención de realizar este estudio de un solo centro con un total planificado de 20 pacientes inscritos en el Hospital General de Singapur. El grupo de pacientes será de pacientes adultos con insuficiencia renal con trombólisis exitosa de AVG trombosado admitidos en SGH entre junio de 2018 y diciembre de 2018. En este estudio se pueden incluir pacientes adultos de ambos sexos y de todas las razas. Los niños y las mujeres embarazadas no serán incluidos en este estudio ya que se consideran una población vulnerable y tampoco son representativos de la población en riesgo.

Los pacientes que ingresan en el hospital por AVG trombosado serán evaluados y se les ofrecerá la inscripción si cumplen con los criterios de inclusión. Los pacientes recibirán su consentimiento y se realizarán análisis de sangre previos al procedimiento (hemograma completo, panel renal y PT/PTT) según los criterios estándar del hospital. Los pacientes que tengan una trombólisis satisfactoria serán incluidos en el estudio y recibirán el balón recubierto de sirolimus en el mismo entorno. Los pacientes que tengan una trombólisis fallida serán considerados como fallas en la detección y no serán reclutados para el ensayo.

La trombólisis del AVG se realizará según el protocolo estándar del hospital en la sala de Nefrología Intervencionista (INS). Brevemente, se colocará una vaina vascular anterógrada y retrógrada en el AVG trombosado bajo guía ecográfica. Los agentes trombolíticos se administrarán en el AVG trombosado a través de las vainas vasculares o los catéteres de infusión. La estenosis venosa culpable se tratará con BA simple y trombo dentro de la AVG macerado con el mismo balón de angioplastia. El tapón arterial se desalojará utilizando un balón Fogarty de 5,5 Fr. Luego de una trombólisis exitosa del AVG, se documentará el número y la ubicación de las lesiones dentro del circuito de diálisis. Después de una angioplastia adecuada de la lesión culpable (definida como <30 % de estenosis residual después del tratamiento a la presión nominal de estallido del balón de angioplastia), se aplicará SCB en la lesión culpable después del tamaño apropiado utilizando el diámetro del injerto o la vena de salida como referencia. . Para garantizar un contacto adecuado, el SCB debe tener el mismo tamaño o un tamaño superior a 1 mm del diámetro del vaso de referencia. Se usará un dispositivo de inflado con un manómetro para inflar hasta la presión de explosión indicada por el fabricante. La duración del inflado del globo será de 2 minutos a la presión de explosión nominal. Después de la angioplastia con SCB, se realizará un injertograma completo para documentar los resultados. Se registrará el tamaño del balón utilizado, la presión de inflado, el tiempo de tránsito del balón, el número de inflados, las complicaciones del procedimiento (si las hubiera) y la estenosis residual.

Después del procedimiento, todos los pacientes recibirán una dosis diaria de aspirina (100 mg) y clopidogrel (75 mg) por vía oral durante 1 mes, seguido de un tratamiento con aspirina sola durante 6 meses. Para los pacientes que ya toman aspirina antes del procedimiento, continuarán tomando aspirina después del ensayo. Los pacientes que ya toman clopidogrel antes del ensayo, continuarán con clopidogrel después de 1 mes de terapia combinada con aspirina.

Dado que los pacientes con ESRD tienen un mayor riesgo de hemorragia, se recetarán inhibidores de la bomba de protones durante el período en que reciban la terapia antiplaquetaria dual. También se informará a los pacientes del riesgo de sangrado y de buscar atención médica inmediata en caso de que desarrollen algún episodio de sangrado. Se hará un seguimiento de los pacientes a través de una llamada telefónica mensual del investigador principal mientras estén en terapia antiplaquetaria dual.

Los investigadores definen la permeabilidad según los estándares de informes SIR (Gray et al., 2003):

Permeabilidad de la lesión diana posterior a la intervención:

Intervalo después de la intervención hasta la próxima reintervención en o junto al sitio de tratamiento original o hasta que se abandone el acceso. Los tratamientos percutáneos o quirúrgicos de una nueva estenosis/oclusión del flujo arterial o venoso (incluida la trombosis del acceso) que no involucran o excluyen la lesión original del circuito de acceso son compatibles con la permeabilidad de la lesión. La creación de un nuevo acceso que incorpore la lesión diana en el nuevo circuito de acceso también es compatible con la permeabilidad de la lesión diana.

Permeabilidad primaria del circuito de acceso posterior a la intervención:

Intervalo desde la intervención hasta la siguiente trombosis del acceso o intervención repetida. Finaliza con el tratamiento de una lesión en cualquier punto del circuito de acceso, desde la afluencia arterial hasta la unión vena cava superior-aurícula derecha.

Permeabilidad primaria asistida por circuito de acceso posterior a la intervención:

Intervalo desde la intervención hasta la trombosis del acceso o una intervención quirúrgica que excluya la lesión tratada del circuito de acceso. Los tratamientos percutáneos de reestenosis/oclusión de la lesión previamente tratada o de una nueva estenosis/oclusión del flujo de salida arterial o venoso (excluyendo la trombosis del acceso) son compatibles con la permeabilidad primaria asistida.

Permeabilidad secundaria del circuito de acceso posterior a la intervención:

Intervalo tras la intervención hasta que el acceso sea desobstruido, revisado o abandonado quirúrgicamente. La trombólisis y la trombectomía percutánea son compatibles con permeabilidad secundaria.

En cuanto a la complicación potencial, se categorizará según las definiciones SIR de complicaciones menores o mayores (Aruny et al., 2003):

Una complicación mayor se define como aquella que:

1. requieren terapia, hospitalización menor (< 48 horas),
2. requieren terapia importante, aumento no planificado en el nivel de atención, hospitalización prolongada (> 48 horas),
3. conduce a secuelas adversas permanentes, o
4. muerte

Una complicación menor es aquella que:

1. no requiere terapia sin consecuencias,
2. requiere terapia nominal sin consecuencias; incluye admisión durante la noche solo para observación.

Se realizará un seguimiento de todos los participantes después de la intervención para evaluar la permeabilidad clínica y radiológica, así como las complicaciones y si pueden lograr la hemodiálisis prescrita.

Todos los participantes recibirán una llamada del investigador principal o del sitio de investigación o de los miembros del estudio mensualmente para evaluar el cumplimiento de la terapia antiplaquetaria, así como para evaluar si existe algún efecto adverso asociado con la terapia antiplaquetaria.

Se ve al participante para la evaluación del resultado primario. El período de ventana para esta visita posterior a la intervención programada es de 3 meses después de la intervención ± 1 semana.

El participante regresa para un seguimiento de 6 meses para evaluar la tasa de permeabilidad de AVG, así como cualquier intervención necesaria para mantener la permeabilidad.