Баллон для ангиопластики с покрытием сиролимусом в спасении тромбированного артериовенозного трансплантата

Диализные сосудистые доступы, такие как артериовенозная фистула (АВФ) и артериовенозные трансплантаты (АВГ), представляют собой созданные хирургическим путем сосуды, используемые для гемодиализа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН). Функционирующий диализный сосудистый доступ имеет решающее значение для проведения спасающего жизнь гемодиализа (ГД) этим пациентам. К сожалению, неоинтимальная гиперплазия часто возникает в диализном сосудистом доступе, что приводит к стенозу, нарушению кровотока и тромбозу с потерей функции. Долговечность как AVF, так и AVG невелика: частота отказов составляет почти 50% при среднем сроке службы от 3 до 7 лет для AVF и от 12 до 18 месяцев для AVG. Недостаточность сосудистого доступа является наиболее частой причиной госпитализации среди пациентов с ГБ. Глобальные затраты здравоохранения на лечение осложнений, связанных с сосудистым доступом, составляют 18 миллиардов долларов США, а только в США — 1 миллиард долларов США. Эти цифры будут увеличиваться из-за увеличения распространенности вмешательств с доступом и пациентов на гемодиализе во всем мире. В Сингапуре один из самых высоких показателей ТХПН в мире, и исследователи сталкиваются с растущим числом пациентов с ТХПН, и большинство пациентов выбирают гемодиализ в качестве метода лечения. Таким образом, осложнения, связанные с сосудистым доступом, должны стать основной статьей расходов на здравоохранение в нашей стране.

Тромбоз диализного доступа является катастрофическим событием у больных с ХПН, так как приводит к потере доступа к гемодиализу. Тромбоз часто возникает в результате основного стеноза в диализном контуре. Для восстановления функции диализного доступа проводят лизис тромба с применением литических средств; с последующим лечением основного стеноза. В настоящее время золотым стандартом терапии стеноза диализного доступа является простая баллонная ангиопластика (БА). Несмотря на его широкую доступность и малоинвазивный характер, среднесрочная и отдаленная проходимость БА у больных с ХПН оставляет желать лучшего. Сообщаемая средняя первичная проходимость после БА составляет около 40-50% через 1 год. Для сохранения проходимости сосудистого доступа требуется многократная повторная ангиопластика. Следовательно, существует острая клиническая потребность в улучшении проходимости диализного сосудистого доступа.

Недавно было показано, что использование стентов, в частности стент-графта, превосходит ангиопластику при стенозах, возникающих в месте венозных анастомозов АВГ. Частота проходимости зоны лечения была значительно выше в группе стент-графта, чем в группе баллонной ангиопластики (51% против 23%, P<0,001), как и частота проходимости контура доступа (38% против 20%, р=0,008) через 6 мес. Было также показано, что при стенозе арки головного мозга при АВФ использование стент-графта предпочтительнее, чем использование голого металлического стента. Первичная проходимость стент-графта и стента без стента через 6 месяцев составила 81,8 и 39,1% соответственно. Годовая первичная проходимость для стент-графта и стента без стента составила 31,8 и 0,00% соответственно (P = 0,002). Тем не менее, использование стент-графта для обеспечения диализного сосудистого доступа не лишено каких-либо опасений. В частности, в стентированном сегменте может возникать рестеноз (первичная проходимость через 12 мес после стентирования составляет 46%), что требует повторной ангиопластики. Дальнейшее развертывание стента в повторно стенозированном сегменте также может оказаться невозможным из-за наличия стента. Более того, наличие стента может затруднить будущую хирургическую ревизию или создание нового доступа в том же сосуде.

Недавно было показано, что баллонная ангиопластика с покрытием паклитакселом (PCBA) превосходит простую BA при лечении стеноза диализного сосудистого доступа. Это связано с тем, что само вмешательство, используемое для лечения основного стеноза с помощью простой БА, может вызвать повреждение сосудов и ускорить гиперплазию интимы, что приводит к быстрому рестенозу и необходимости повторных процедур для поддержания проходимости сосуда. Путем высвобождения паклитаксела, который является антипролиферативным препаратом, локально в стенку сосуда во время контакта с баллоном, он притупляет ускорение реакции гиперплазии интимы, что приводит к улучшению первичной проходимости после ангиопластики. Кроме того, в отличие от стентов, PCBA не оставляет постоянной структуры, которая может затруднить хирургическую ревизию в будущем. В небольшом пилотном исследовании с участием 40 пациентов первичная самостоятельная проходимость в группе с АКПБ была значительно лучше, чем в группе с простой БА через 6 (70 % против 25 %) и 12 месяцев (35 % против 5 %, p <0,001) соответственно.

Баллон с покрытием сиролимусом (SCB) представляет собой новое поколение баллонов с лекарственным покрытием, доступных на рынке. По сравнению с паклитакселом, сиролимус является цитостатиком по механизму действия с более высоким уровнем безопасности. Он имеет высокую скорость переноса на стенку сосуда и эффективно ингибирует неоинтимальную гиперплазию в коронарной модели свиньи. При вмешательствах на коронарных артериях предварительные клинические исследования с использованием SCB также показали превосходную проходимость процедуры и 6-месячную проходимость.

Эффективность СКБ у пациентов с дисфункцией доступа к диализу ранее не исследовалась. Поскольку тромбоз часто возникает в результате скрытого стеноза из-за гиперплазии неоинтимы, исследователи постулируют, что применение SCB после успешного тромболизиса будет препятствовать возникновению гиперплазии неоинтимы и приведет к лучшей проходимости сосудистого доступа. Специально для АВГ, где эпизоды тромбоза часты, а показатель проходимости через 3 месяца после успешного тромболизиса составляет всего 40%, исследователи предполагают, что применение SCB после успешного тромболизиса при АВГ может быть ключом к улучшению среднесрочной и долгосрочной проходимости АВГ. после успешного тромболизиса.

Исследователи намеревались провести это одноцентровое исследование с запланированным участием 20 пациентов из Сингапурской больницы общего профиля. Пул пациентов будет состоять из взрослых пациентов с почечной недостаточностью с успешным тромболизисом тромбированной АВГ, поступивших в SGH в период с июня 2018 г. по декабрь 2018 г. В это исследование могут быть включены взрослые пациенты обоих полов и всех рас. Дети и беременные женщины не будут включены в это исследование, поскольку они считаются уязвимой группой населения, а также не представляют группу риска.

Пациенты, поступившие в больницу по поводу тромбоза АВГ, будут обследованы, и им будет предложено зачисление, если они соответствуют критериям включения. Пациенты получат согласие, и перед процедурой будут выполнены анализы крови (общий анализ крови, почечная панель и протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время) в соответствии со стандартными больничными критериями. Пациенты с успешным тромболизисом будут включены в исследование и получат баллон, покрытый сиролимусом, в тех же условиях. Пациенты с неудачным тромболизисом будут считаться неудачниками скрининга и не будут включены в исследование.

Тромболизис AVG будет выполняться в соответствии со стандартным больничным протоколом в отделении интервенционной нефрологии (INS). Вкратце, антеградная и ретроградная сосудистая оболочка будет помещена в тромбированную АВГ под ультразвуковым контролем. Тромболитические агенты будут доставлены в тромбированную АВГ через сосудистые оболочки или инфузионные катетеры. Виновник венозного стеноза будет лечиться с использованием простого БА, а тромб внутри АВГ мацерируется с использованием того же баллона для ангиопластики. Артериальную пробку удаляют с помощью баллона Фогарти 5,5 Fr. После успешного тромболизиса AVG будет задокументировано количество и расположение поражений в контуре диализа. После адекватной ангиопластики пораженного участка (определяется как остаточный стеноз <30% после лечения при номинальном давлении разрыва баллона для ангиопластики) SCB будет применен к пораженному участку после соответствующего определения размера с использованием диаметра трансплантата или отводящей вены в качестве эталона. . Для обеспечения надлежащего контакта размер SCB должен быть таким же или на 1 мм больше диаметра эталонного сосуда. Устройство для надувания с манометром будет использоваться для надувания до заявленного производителями давления разрыва. Продолжительность надувания баллона составит 2 минуты при номинальном давлении разрыва. После ангиопластики с SCB будет сделана полная графтограмма для документирования результатов. Будут записаны размер используемого баллона, давление надувания, время прохождения баллона, количество надуваний, осложнения процедуры (если таковые имеются) и остаточный стеноз.

После процедуры все пациенты будут получать ежедневную дозу аспирина (100 мг) и клопидогреля (75 мг) перорально в течение 1 месяца с последующим лечением только аспирином в течение 6 месяцев. Для пациентов, которые уже принимали аспирин до процедуры, они продолжат принимать аспирин после испытания. Для пациентов, которые уже принимали клопидогрель до исследования, они продолжат прием клопидогреля через 1 месяц комбинированной терапии с аспирином.

Поскольку пациенты с тХПН подвержены повышенному риску кровотечения, ингибиторы протонной помпы будут прописаны в период, когда они получают двойную антитромбоцитарную терапию. Пациенты также будут проинформированы о риске кровотечения и должны немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них разовьются какие-либо эпизоды кровотечения. За пациентами будет следить ежемесячный телефонный звонок главного исследователя, пока они проходят двойную антитромбоцитарную терапию.

Исследователи определяют проходимость на основе стандартов отчетности SIR (Gray et al., 2003):

Проходимость целевого очага после вмешательства:

Интервал после вмешательства до следующего повторного вмешательства в исходном месте лечения или рядом с ним или до отказа от доступа. Чрескожное или хирургическое лечение нового стеноза/окклюзии артериального или венозного оттока (включая тромбоз доступа), которое не затрагивает или не исключает исходное поражение из контура доступа, совместимо с проходимостью поражения. Создание нового доступа, который включает целевое поражение в новую схему доступа, также совместимо с проходимостью целевого поражения.

Первичная проходимость контура доступа после вмешательства:

Интервал после вмешательства до следующего тромбоза доступа или повторного вмешательства. Он заканчивается лечением поражения в любом месте контура доступа, от артериального притока до соединения верхней полой вены и правого предсердия.

Первичная проходимость с помощью контура доступа после вмешательства:

Интервал после вмешательства до тромбоза доступа или хирургического вмешательства, исключающего леченый очаг из контура доступа. Чрескожное лечение либо рестеноза/окклюзии ранее леченного поражения, либо нового стеноза/окклюзии артериального или венозного оттока (за исключением тромбоза доступа) совместимо с вспомогательной первичной проходимостью.

Вторичная проходимость контура доступа после вмешательства:

Интервал после вмешательства до хирургического удаления тромбов, ревизии или отказа от доступа. Тромболизис и чрескожная тромбэктомия совместимы со вторичной проходимостью.

Что касается потенциального осложнения, оно будет классифицировано в соответствии с определениями SIR малых или серьезных осложнений (Aruny et al., 2003):

Серьезное осложнение определяется как то, что:

1. требуется терапия, незначительная госпитализация (< 48 часов),
2. требуется серьезная терапия, незапланированное повышение уровня помощи, длительная госпитализация (> 48 часов),
3. приводит к необратимым неблагоприятным последствиям или
4. смерть

Незначительное осложнение - это то, что:

1. не требует терапии без последствий,
2. требует номинальной терапии без каких-либо последствий; включает ночную госпитализацию только для наблюдения.

После вмешательства все участники будут находиться под наблюдением для оценки проходимости клинически и рентгенологически, а также осложнений и возможности достижения назначенного гемодиализа.

Всем участникам будет ежемесячно звонить главный исследователь или исследователь участка или участники исследования для оценки соблюдения антитромбоцитарной терапии, а также для оценки любых побочных эффектов, связанных с антитромбоцитарной терапией.

Участник рассматривается для оценки первичного результата. Период окна для этого запланированного визита после вмешательства составляет 3 месяца после вмешательства ± 1 неделя.

Участник возвращается для 6-месячного последующего наблюдения, чтобы оценить скорость проходимости AVG, а также любое вмешательство, необходимое для поддержания проходимости.