Rhumatisme psoriasique sévère - Intervention précoce pour contrôler la maladie : l'essai SPEED (SPEED)

Bras 1 : Traitement « step-up » contrôle dans la cohorte (étude MONITOR-PsA). La thérapie pour la cohorte est définie par la pratique standard dans ces cliniques de PsA conformément aux recommandations internationales actuelles [11] et aux exigences nationales pour la prescription de la thérapie biologique [19-22]. Bien que la discrétion du médecin soit utilisée, le plus souvent, le traitement initial sera avec du méthotrexate seul (15 mg/semaine passant à 25 mg/semaine selon la tolérance à la semaine 8 du traitement), sauf si cela est contre-indiqué. En cas de non-réponse ou d'intolérance au méthotrexate, les participants auront un DMARD alternatif (le plus souvent sulfasalazine ou léflunomide) ajouté ou changé à la discrétion du rhumatologue. En cas d'échec de deux DMARD, le traitement peut être transformé en thérapie biologique conformément aux recommandations du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [19-22], généralement avec un inhibiteur du TNF en première intention. Si l'activité requise de la maladie n'est pas atteinte ou s'il existe des contre-indications aux agents biologiques, d'autres combinaisons d'ARMM seront utilisées. De plus amples détails sont disponibles dans le protocole de traitement de la clinique PsA qui se trouve à l'annexe D du protocole MONITOR-PsA.

BRAS 2 : bras combiné DMARD. Tous les participants se verront prescrire du méthotrexate avec un DMARD supplémentaire (sulfasalazine ou léflunomide) au départ, échelonnant le début de ces thérapies supplémentaires d'une semaine pour permettre une attribution plus précise des événements indésirables. La sulfasalazine ou le léflumonide seront utilisés en association selon la préférence du médecin (en tenant compte de la présentation de la maladie, de l'arthrite, de l'enthésite, des maladies de la peau, du risque d'hypertension et de maladie du foie). La réponse sera évaluée après 12 semaines de traitement à l'aide de l'activité minimale de la maladie ( Critères MDA). Ceux-ci évaluent 7 résultats différents et les patients doivent répondre à au moins 5 des 7 éléments pour être classés comme étant en MDA. Les participants qui atteignent les critères de MDA à la semaine 12 avec cette thérapie combinée continueront à prendre cette thérapie. Les participants qui présentent une réponse significative à la semaine 12 (une réduction du nombre d'articulations douloureuses et enflées d'au moins 20 %) mais qui ne répondent pas encore aux critères de l'AMM doivent continuer à suivre ce traitement pendant 12 semaines supplémentaires avant l'examen. Les participants qui ne présentent pas de réponse significative (réduction du nombre d'articulations de moins de 20 %) à la semaine 12 avec cette thérapie combinée ou ceux qui ne répondent pas aux critères de la MDA à la semaine 24 seront éligibles pour une thérapie de secours selon le protocole de traitement standard de la clinique PSA (selon bras 1 ci-dessus et comme détaillé dans le protocole de traitement de la clinique PsA qui se trouve à l'annexe D du protocole MONITOR-PsA). Les participants peuvent être éligibles à ce stade pour une thérapie biologique utilisant le plus souvent des inhibiteurs du TNF conformément aux directives du NICE. Celles-ci stipulent que les patients doivent avoir échoué à des essais adéquats d'au moins 2 DMARD standard et qu'ils doivent avoir une maladie active définie comme au moins 3 articulations douloureuses et 3 articulations enflées. S'ils ne remplissent pas ces critères NICE (≥3 articulations douloureuses et ≥3 articulations enflées), des DMARD alternatifs leur seront prescrits.

ARM 3 : bras biologique précoce. Tous les participants se verront prescrire du méthotrexate (administré chaque semaine) avec un inhibiteur du TNF (adalimumab administré toutes les deux semaines) au départ en échelonnant le début de ces thérapies d'une semaine pour permettre une attribution plus précise des événements indésirables (inhibiteur du TNF à partir de la semaine 0, méthotrexate à partir de la semaine 1). Le traitement par anti-TNF sera poursuivi jusqu'à la semaine 24, date à laquelle l'anti-TNF sera diminué en espaçant les doses qui seront reçues à la semaine 28 et à la semaine 32. L'inhibiteur du TNF sera complètement arrêté après la semaine 32 et les participants continueront à prendre du méthotrexate. En cas de poussée de la maladie, les participants seront éligibles pour une thérapie de sauvetage suivant le protocole de traitement standard de la clinique PsA (selon le bras 1 ci-dessus et comme détaillé dans le protocole de traitement de la clinique PsA qui se trouve à l'annexe D du protocole MONITOR-PsA). Selon ce protocole, ils commenceront un traitement par DMARD combinés (sulfasalazine ou léflunomide) et pourront ensuite être éligibles à un traitement ultérieur par un inhibiteur du TNF s'ils remplissent les critères NICE (comme ci-dessus).

Les médicaments expérimentaux (IMP) utilisés dans cet essai sont le méthotrexate, la sulfasalazine, le léflunomide et l'adalimumab. Tous ces médicaments sont utilisés de façon routinière chez les patients atteints d'AP en soins standards.