Těžká psoriatická artritida – včasná intervence ke kontrole nemoci: zkouška SPEED (SPEED)

Rameno 1: Kontrolní „step-up“ terapie v kohortě (studie MONITOR-PsA). Terapie pro kohortu je definována standardní praxí na těchto PsA klinikách podle aktuálních mezinárodních doporučení[11] a národních požadavků na preskripci biologické léčby[19-22]. I když se použije uvážení lékaře, nejčastěji se zahajuje léčba samotným methotrexátem (15 mg/týden se zvýšením na 25 mg/týden podle tolerance do 8. týdne léčby), pokud to není kontraindikováno. V případech nereagování nebo intolerance na methotrexát bude účastníkům podle uvážení revmatologa přidán alternativní DMARD (nejčastěji sulfasalazin nebo leflunomid) nebo na něj přejde. V případech selhání dvou DMARD může být léčba eskalována na biologickou léčbu podle doporučení National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)[19-22], obvykle s inhibitorem TNF jako první linií. Pokud není splněna požadovaná aktivita onemocnění nebo pokud existují kontraindikace biologických látek, použijí se alternativní kombinace DMARD. Další podrobnosti jsou k dispozici v protokolu klinické léčby PsA, který je přílohou D protokolu MONITOR-PsA.

ARM 2: Kombinace DMARD rameno. Všem účastníkům bude předepsán metotrexát s dodatečným DMARD (buď sulfasalazinem nebo leflunomidem) na začátku léčby, přičemž zahájení těchto dalších terapií se posune o jeden týden, aby bylo možné přesněji přiřadit nežádoucí účinky. Buď sulfasalazin nebo leflumonid budou použity v kombinaci v závislosti na preferencích lékaře (s přihlédnutím k prezentaci onemocnění, artritidě, entezitidě, kožním onemocněním, riziku hypertenze a onemocnění jater). Odpověď bude hodnocena po 12 týdnech léčby pomocí minimální aktivity onemocnění ( kritéria MDA). Ty hodnotí 7 různých výsledků a pacienti by měli splňovat alespoň 5 ze 7 položek, které mají být klasifikovány jako v MDA. Účastníci, kteří dosáhnou kritérií MDA do 12. týdne této kombinované terapie, budou v této terapii pokračovat. Účastníci, kteří vykazují významnou odpověď do 12. týdne (snížení počtu citlivých a oteklých kloubů alespoň o 20 %), ale ještě nesplňují kritéria MDA, by měli pokračovat v této terapii dalších 12 týdnů před kontrolou. Účastníci, kteří nevykazují významnou odpověď (snížení počtu kloubů o méně než 20 %) do týdne 12 na tuto kombinovanou terapii nebo ti, kteří nesplní kritéria MDA do 24. týdne, budou způsobilí pro záchrannou terapii podle standardního protokolu klinické léčby PsA (podle rameno 1 výše a jak je podrobně uvedeno v protokolu klinické léčby PsA, který se nachází v příloze D protokolu MONITOR-PsA). Účastníci mohou být v tomto časovém bodě způsobilí pro biologickou léčbu, která nejčastěji používá inhibitory TNF podle pokynů NICE. Ty uvádějí, že pacienti by měli selhat v adekvátních studiích alespoň 2 standardních DMARD a že by měli mít aktivní onemocnění definované jako alespoň 3 citlivé a 3 oteklé klouby. Pokud nesplňují tato kritéria NICE (≥ 3 citlivé a ≥ 3 oteklé klouby), budou jim předepsány alternativní DMARD.

ARM 3: Rané biologické rameno. Všem účastníkům bude předepsán metotrexát (podávaný týdně) s inhibitorem TNF (adalimumab podávaný každé dva týdny) na začátku léčby s posunutím začátku těchto terapií o jeden týden, aby bylo možné přesněji přiřadit nežádoucí účinky (inhibitor TNF od týdne 0, methotrexát od týdne 1). Léčba inhibitorem TNF bude pokračovat až do týdne 24, kdy bude inhibitor TNF snižován s odstupem dávek, které budou podávány v týdnu 28 a týdnu 32. Inhibitor TNF bude zcela vysazen po 32. týdnu a účastníci budou pokračovat v léčbě methotrexátem. V případě vzplanutí onemocnění budou mít účastníci nárok na záchrannou terapii podle standardního protokolu klinické léčby PsA (jak je uvedeno v rameni 1 výše a jak je podrobně popsáno v protokolu klinické léčby PsA, který se nachází v příloze D protokolu MONITOR-PsA). Podle tohoto protokolu začnou s kombinovanou terapií DMARD (sulfasalazin nebo leflunomid) a mohou být následně způsobilí pro další léčbu inhibitory TNF později, pokud splní kritéria NICE (jak je uvedeno výše).

Investigational Medicinal Products (IMP) použitými v této studii jsou methotrexát, sulfasalazin, leflunomid a adalimumab. Všechny tyto léky se běžně používají u pacientů s PsA ve standardní péči.