Svær psoriasisgigt - tidlig indgreb for at kontrollere sygdom: SPEED-forsøget (SPEED)

Arm 1: Kontrol 'step-up' terapi i kohorten (MONITOR-PsA undersøgelse). Terapi for kohorten er defineret af standardpraksis i disse PsA-klinikker efter gældende internationale anbefalinger[11] og nationale krav til ordination af biologisk terapi[19-22]. Mens lægens skøn anvendes, vil den indledende behandling oftest være med methotrexat alene (15 mg/uge stiger til 25 mg/uge som tolereret i uge 8 af behandlingen), medmindre dette er kontraindiceret. I tilfælde af manglende respons eller intolerance over for methotrexat vil deltagerne få tilføjet eller skiftet til en alternativ DMARD (oftest sulfasalazin eller leflunomid) efter reumatologens skøn. I tilfælde af svigt af to DMARD'er kan behandlingen eskaleres til biologisk terapi i henhold til anbefalingerne fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)[19-22], normalt med en TNF-hæmmer som første linje. Hvis den nødvendige sygdomsaktivitet ikke er opfyldt, eller hvis der er kontraindikationer for biologiske lægemidler, vil alternative DMARD-kombinationer blive anvendt. Yderligere detaljer er tilgængelige i PsA-klinikkens behandlingsprotokol, som er appendiks D i MONITOR-PsA-protokollen.

ARM 2: Kombinations DMARD-arm. Alle deltagere vil blive ordineret methotrexat med en ekstra DMARD (enten sulfasalazin eller leflunomid) ved baseline, hvilket vil forskyde starten af ​​disse yderligere behandlinger med en uge for at muliggøre mere nøjagtig tilskrivning af bivirkninger. Enten sulfasalazin eller leflumonid vil blive brugt i kombination afhængigt af lægens præference (under hensyntagen til sygdomspræsentation, arthritis, enthesitis, hudsygdom, risiko for hypertension og leversygdom). Responsen vil blive vurderet efter 12 ugers behandling ved brug af den minimale sygdomsaktivitet ( MDA) kriterier. Disse vurderer 7 forskellige udfald, og patienter bør opfylde mindst 5 af de 7 punkter for at blive klassificeret som værende i MDA. Deltagere, der opnår MDA-kriterierne i uge 12 på denne kombinationsbehandling, vil fortsætte med denne terapi. Deltagere, der viser en signifikant respons i uge 12 (en reduktion i antallet af ømme og hævede led på mindst 20%), men som endnu ikke opfylder MDA-kriterierne, bør fortsætte med denne behandling i yderligere 12 uger før gennemgang. Deltagere, der ikke viser signifikant respons (reduktion i ledtal med mindre end 20 %) i uge 12 på denne kombinationsbehandling, eller deltagere, der ikke opfylder MDA-kriterierne i uge 24, vil være berettiget til redningsterapi efter standard PsA-klinikbehandlingsprotokol (iht. arm 1 ovenfor og som beskrevet i PsA-klinikkens behandlingsprotokol, som findes i appendiks D i MONITOR-PsA-protokollen). Deltagere kan på dette tidspunkt være berettiget til biologisk terapi, der oftest anvender TNF-hæmmere under NICE-retningslinjer. Disse angiver, at patienterne skulle have mislykkedes i tilstrækkelige forsøg med mindst 2 standard DMARDs, og at de skulle have aktiv sygdom defineret som mindst 3 ømme og 3 hævede led. Hvis de ikke opfylder disse NICE-kriterier (≥3 ømme og ≥3 hævede led), vil de blive ordineret alternative DMARDs.

ARM 3: Tidlig biologisk arm. Alle deltagere vil blive ordineret methotrexat (givet ugentligt) med en TNF-hæmmer (adalimumab givet hver anden uge) ved baseline, hvilket vil forskyde starten af ​​disse terapier med en uge for at muliggøre mere nøjagtig tilskrivning af bivirkninger (TNF-hæmmer fra uge 0, methotrexat fra uge 1). Behandling med TNF-hæmmer vil blive fortsat indtil uge 24, hvorefter TNF-hæmmeren nedtrappes ved at adskille doser, som modtages i uge 28 og uge 32. TNF-hæmmeren stoppes helt efter uge 32, og deltagerne fortsætter på methotrexat. I tilfælde af opblussen af ​​sygdom vil deltagerne være berettiget til redningsterapi efter standard PsA-klinikbehandlingsprotokol (i henhold til arm 1 ovenfor og som detaljeret i PsA-klinikbehandlingsprotokol, som findes i appendiks D i MONITOR-PsA-protokollen). I henhold til denne protokol vil de blive startet på kombinationsbehandling med DMARD (sulfasalazin eller leflunomid) og kan efterfølgende være berettiget til yderligere TNF-hæmmerbehandling på et senere tidspunkt, hvis de opfylder NICE-kriterierne (som ovenfor).

De undersøgelsesmedicinske lægemidler (IMP'er), der anvendes i dette forsøg, er methotrexat, sulfasalazin, leflunomid og adalimumab. Alle disse medikamenter bruges rutinemæssigt til PsA-patienter i standardbehandling.