Nivolumab et Ipilimumab et radiothérapie corporelle stéréotaxique dans le traitement des patients atteints de cancers des glandes salivaires

Critère d'intégration:

• Carcinome des glandes salivaires histologiquement prouvé (Organisation mondiale de la santé [OMS], 2005) résultant d'un site primaire antérieur de la tête et du cou, et situé dans la région de la tête et du cou, des poumons ou des os, et qui ne sont pas candidats à un traitement à visée curative
• Progression démontrée de la maladie pendant ou après l'arrêt de la ligne de traitement systémique la plus récente. Pour les patients n'ayant reçu aucun traitement systémique antérieur, progression démontrée au cours des 3 mois précédant la participation à l'essai évaluée par le médecin traitant
• Avoir reçu des lignes numériques de thérapie systémique antérieure (y compris une thérapie systémique dans le cadre de l'intention curative)

• Avoir une ou des lésions jugées appropriées par les médecins traitants pour la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) dans le but de palliation ou de prévention des symptômes. Cette lésion doit être :

  • 1 à 3 sites non chevauchants dans la région de la tête et du cou OU
  • Lésions métastatiques en dehors de la région de la tête et du cou (H&N) dans les poumons ou les os (un minimum de 1 et un maximum de 5 lésions seront irradiées), à condition qu'il n'y ait pas de chevauchement significatif entre les lésions ** Les patients doivent avoir une maladie mesurable selon les critères RECIST 1.1 en plus de la ou des lésions traitées par SBRT. Si le ou les sites de SBRT ont déjà été irradiés par une radiothérapie à haute dose (RT) (> 50 Gy), il devrait y avoir un intervalle de temps > 6 mois entre la dernière dose de rayonnement et le début de la SBRT
• Avoir la capacité de tolérer les procédures requises liées à la SBRT (par exemple : s'allonger à plat et maintenir la position pour le traitement) telles que déterminées par le médecin traitant
• Être disposé et capable de fournir un consentement éclairé écrit pour l'essai et de se conformer aux exigences de la visite d'étude
• Avoir une maladie mesurable basée sur RECIST 1.1. (en plus de la ou des lésions qui seront traitées par radiothérapie stéréotaxique)
• Avoir fourni des tissus provenant d'un échantillon de tissu d'archives ou d'une biopsie par carotte ou par excision nouvellement obtenue d'une lésion tumorale. L'exigence de tissu sera supprimée si elle est jugée contre-indiquée ou non cliniquement disponible / accessible pour la résection par le médecin traitant (approbation du chercheur principal [PI] requise)
• Avoir un statut de performance de 0 ou 1 sur l'échelle de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
• Hémoglobine >= 9,0 g/dL (réalisée dans les 28 jours suivant le début du traitement)
• Nombre absolu de neutrophiles (ANC) >= 1,5 x 10^9/L (>= 1500 par mm^3) (réalisé dans les 28 jours suivant le début du traitement)
• Numération plaquettaire >= 100 x 10^9/L (>= 100 000 par mm^3) (réalisée dans les 28 jours suivant le début du traitement)
• Bilirubine sérique = < 1,5 x limite supérieure de la normale institutionnelle (LSN). Cela ne s'appliquera pas aux sujets atteints du syndrome de Gilbert confirmé (hyperbilirubinémie persistante ou récurrente à prédominance non conjuguée en l'absence d'hémolyse ou de pathologie hépatique), qui ne seront autorisés qu'en consultation avec leur médecin (réalisé dans les 28 jours suivant le début du traitement)
• Aspartate aminotransférases (AST) (transaminase glutamique-oxaloacétique sérique [SGOT])/alanine aminotransférase (ALT) (glutamate pyruvate transaminase sérique [SGPT]) = < 2,5 x la limite supérieure institutionnelle de la normale sauf si des métastases hépatiques sont présentes, auquel cas il doit be =< 5 x LSN (réalisé dans les 28 jours suivant le début du traitement)
• Clairance de la créatinine (CL) sérique > 40 mL/min selon la formule de Cockcroft-Gault (Cockcroft et Gault 1976) ou par collecte d'urine sur 24 heures pour la détermination de la clairance de la créatinine (réalisée dans les 28 jours suivant le début du traitement)

• Preuve du statut post-ménopausique OU test de grossesse urinaire ou sérique négatif pour les patientes pré-ménopausées. Les femmes seront considérées comme post-ménopausées si elles ont été aménorrhéiques pendant 12 mois sans autre cause médicale. Les exigences suivantes en fonction de l'âge s'appliquent :

  • Les femmes de < 50 ans seraient considérées comme ménopausées si elles sont en aménorrhée depuis 12 mois ou plus après l'arrêt des traitements hormonaux exogènes et si elles ont des taux d'hormone lutéinisante et d'hormone folliculostimulante dans la fourchette post-ménopausique de l'établissement ou ont subi stérilisation chirurgicale (ovariectomie bilatérale ou hystérectomie)
  • Les femmes >= 50 ans seraient considérées comme post-ménopausées si elles ont été aménorrhéiques pendant 12 mois ou plus après l'arrêt de tous les traitements hormonaux exogènes, ont eu une ménopause radio-induite avec des dernières règles il y a > 1 an, ont eu une ménopause induite par la chimiothérapie avec dernières règles il y a > 1 an, ou a subi une stérilisation chirurgicale (ovariectomie bilatérale, salpingectomie bilatérale ou hystérectomie)
• Les sujets féminins en âge de procréer doivent avoir une urine ou une grossesse sérique négative dans les 72 heures précédant la réception de la première dose du médicament à l'étude. Si le test d'urine est positif ou ne peut pas être confirmé comme négatif, un test de grossesse sérique sera nécessaire
• Les femmes en âge de procréer doivent être disposées à utiliser 1 méthode de contraception hautement efficace ou être stériles chirurgicalement, ou s'abstenir de toute activité hétérosexuelle pendant la durée de l'étude jusqu'à 180 jours après la dernière dose du médicament à l'étude. Les sujets en âge de procréer sont ceux qui n'ont pas été stérilisés chirurgicalement ou qui n'ont pas eu de menstruations depuis > 1 an
• Les sujets masculins doivent accepter d'utiliser une méthode de contraception adéquate en commençant par la première dose du traitement à l'étude jusqu'à 180 jours après la dernière dose du traitement à l'étude

• Le patient est >= 5 ans sans autre tumeur maligne primaire, sauf :

  • Si l'autre tumeur maligne est un carcinome basocellulaire ou un carcinome cervical in situ ou
  • Si l'autre tumeur maligne primaire n'est pas considérée comme cliniquement significative et ne nécessite aucune intervention active

Critère d'exclusion:

• Participe actuellement ou a participé à une étude sur un agent expérimental ou utilise un dispositif expérimental dans les 4 semaines suivant la première dose de traitement

• A une ou plusieurs lésions cibles pour la SBRT qui démontrent l'un des éléments suivants :

  • Situé à moins de 2 cm de l'arbre bronchique proximal
  • > 5 cm (> 50 cc) dans la plus grande dimension

• Présente une/des lésion(s) cible(s) dans une région qui a déjà reçu une radiothérapie (RT) à haute dose (> 50 Gy) démontrant l'un des éléments suivants :

  • Encaissement de l'artère carotide (> 180 degrés) (en raison du risque d'éruption carotidienne)
  • Artère carotide non protégée (c.-à-d. la peau est directement au-dessus de la carotide sans tissu mou intermédiaire, en particulier après une dissection antérieure du cou sans lambeau libre vascularisé) (en raison du risque d'éruption carotidienne)
  • Infiltration cutanée par tumeur (en raison du risque de fistule)
  • Situé dans les primaires du larynx/hypopharynx (menace due aux voies respiratoires)
  • Traité par radiothérapie à haute dose (> 50 Gy) dans les 6 mois ou moins suivant l'inscription à l'essai
• Réception antérieure d'un inhibiteur de point de contrôle immunitaire anti-PD-1, anti-PDL1 ou anti-CTLA4

• Utilisation actuelle ou antérieure de médicaments immunosuppresseurs dans les 14 jours précédant la première dose de nivolumab ou d'ipilimumab. Les exceptions à ce critère sont les suivantes :

  • Stéroïdes intranasaux, inhalés, topiques ou injections locales de stéroïdes (par exemple, injection intra-articulaire)
  • Corticostéroïdes systémiques à des doses physiologiques ne dépassant pas 10 mg/jour de prednisone ou son équivalent
  • Stéroïdes comme prémédication pour les réactions d'hypersensibilité (p. ex., prémédication par tomodensitométrie [TDM])
• A reçu un anticorps monoclonal antérieur dans les 4 semaines précédant le jour 1 de l'étude ou qui ne s'est pas rétabli (c'est-à-dire = < Grade 1 ou au départ) des événements indésirables dus aux agents administrés plus de 4 semaines plus tôt

• A déjà reçu une chimiothérapie, une thérapie ciblée à petites molécules ou une radiothérapie dans les 2 semaines précédant le jour 1 de l'étude ou qui ne s'est pas rétabli (c'est-à-dire = < Grade 1 ou au départ) d'événements indésirables dus à un agent précédemment administré.

  • Remarque : les sujets atteints de neuropathie =< degré 2 sont une exception à ce critère et peuvent être admissibles à l'étude
  • Remarque : Si le sujet a subi une intervention chirurgicale majeure, il doit avoir récupéré de manière adéquate de la toxicité et/ou des complications de l'intervention avant le début du traitement.
• A une tumeur maligne supplémentaire connue qui progresse ou nécessite un traitement actif. Les exceptions incluent le carcinome basocellulaire de la peau, le carcinome épidermoïde de la peau ou le cancer du col de l'utérus in situ qui a subi un traitement potentiellement curatif
• A des métastases cérébrales connues ou une compression de la moelle épinière à moins que le patient ne soit stable (asymptomatique ; aucun signe de métastases cérébrales nouvelles ou émergentes ; et stable et sans stéroïdes pendant au moins 14 jours avant le début du traitement à l'étude). Après une radiothérapie et/ou une chirurgie des métastases cérébrales, les patients doivent attendre 4 semaines après l'intervention et avant de commencer le traitement de l'étude avec imagerie pour confirmer la stabilité
• A une maladie auto-immune active nécessitant un traitement systémique au cours des 2 dernières années ou des antécédents documentés de maladie auto-immune cliniquement grave, ou un syndrome nécessitant des stéroïdes systémiques ou des agents immunosuppresseurs. Les sujets atteints de vitiligo ou d'asthme/atopie infantile résolu seraient une exception à cette règle. Les sujets nécessitant l'utilisation intermittente de bronchodilatateurs ou d'injections locales de stéroïdes ne seraient pas exclus de l'étude. Les sujets atteints d'hypothyroïdie stable sous traitement hormonal substitutif ne seront pas exclus de l'étude
• A des antécédents ou des signes de maladie pulmonaire interstitielle active ou de pneumonite non infectieuse
• A une infection active nécessitant un traitement systémique
• A des antécédents ou des preuves actuelles de toute condition, thérapie ou anomalie de laboratoire qui pourrait confondre les résultats de l'essai, interférer avec la participation du sujet pendant toute la durée de l'essai, ou n'est pas dans le meilleur intérêt du sujet à participer, de l'avis de l'investigateur traitant
• A des troubles psychiatriques ou de toxicomanie connus qui interféreraient avec la coopération avec les exigences de l'essai
• Est enceinte ou allaite, ou s'attend à concevoir ou à engendrer des enfants pendant la durée prévue de l'essai, en commençant par la visite de présélection ou de dépistage jusqu'à 180 jours après la dernière dose du traitement d'essai
• A des antécédents connus de virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (anticorps anti-VIH 1/2)
• Présente des signes d'hépatite B aiguë ou chronique ou d'hépatite C
• A reçu un vaccin vivant dans les 30 jours précédant la première dose du traitement d'essai
• A des antécédents d'immunodéficience primaire ou d'une allogreffe d'organe
• Antécédents connus de diagnostic clinique antérieur de tuberculose
• Maladie intercurrente non contrôlée, y compris, mais sans s'y limiter, l'insuffisance cardiaque congestive symptomatique, l'hypertension non contrôlée, l'angine de poitrine instable, l'arythmie cardiaque, l'ulcère peptique actif ou la gastrite, les convulsions