Niwolumab i ipilimumab oraz stereotaktyczna radioterapia ciała w leczeniu chorych na raka ślinianek

Kryteria przyjęcia:

• Potwierdzony histologicznie rak gruczołów ślinowych (Światowa Organizacja Zdrowia [WHO], 2005) wywodzący się z poprzedniej pierwotnej lokalizacji głowy i szyi i zlokalizowany w okolicy głowy i szyi, płucach lub kościach, którzy nie są kandydatami do terapii ukierunkowanej na wyleczenie
• Wykazano progresję choroby w trakcie lub po odstawieniu ostatniej linii leczenia systemowego. W przypadku pacjentów, którzy nie otrzymali wcześniejszej terapii systemowej, wykazano progresję w ciągu 3 miesięcy poprzedzających udział w badaniu, ocenioną przez lekarza prowadzącego
• Otrzymali jakiekolwiek linie liczbowe wcześniejszej terapii systemowej (w tym terapii systemowej w warunkach intencji wyleczenia)

• Lekarze prowadzący uznają zmianę(y) za nadającą się do stereotaktycznej radioterapii ciała (SBRT) z zamiarem łagodzenia objawów lub zapobiegania objawom. Ta zmiana musi być:

  • 1-3 nienakładające się miejsca w okolicy głowy i szyi LUB
  • Zmiany przerzutowe poza regionem głowy i szyi (H&N) w płucach lub kościach (minimum 1 i maksymalnie 5 zmian zostanie napromieniowanych), pod warunkiem, że zmiany nie zachodzą na siebie w znaczący sposób ** Pacjenci powinni mieć mierzalną chorobę według kryteriów RECIST 1.1 oprócz zmiany/zmian leczonych SBRT. Jeśli miejsce lub miejsca SBRT były wcześniej naświetlane radioterapią wysokodawkową (RT) (> 50 Gy), odstęp między ostatnią dawką promieniowania a rozpoczęciem SBRT powinien wynosić > 6 miesięcy
• Mieć zdolność tolerowania wymaganych procedur związanych z SBRT (np.: leżeć płasko i utrzymywać pozycję do leczenia) zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego
• Bądź chętny i zdolny do wyrażenia pisemnej świadomej zgody na badanie i spełnienia wymagań dotyczących wizyty studyjnej
• Mieć mierzalną chorobę w oparciu o RECIST 1.1. (oprócz zmian, które będą leczone radioterapią stereotaktyczną)
• Dostarczyć tkankę z archiwalnej próbki tkanki lub nowo uzyskanej biopsji gruboigłowej lub wycinającej zmiany nowotworowej. Wymaganie tkanki zostanie zniesione, jeśli zostanie uznane za przeciwwskazane lub niedostępne klinicznie/dostępne do resekcji przez lekarza prowadzącego (wymagana zgoda głównego badacza [PI])
• Mieć stan sprawności 0 lub 1 w skali wydajności Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
• Hemoglobina >= 9,0 g/dl (wykonana w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia)
• Bezwzględna liczba neutrofili (ANC) >= 1,5 x 10^9 /L (>= 1500 na mm^3) (wykonana w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia)
• Liczba płytek >= 100 x 10^9 /L (>= 100 000 na mm^3) (wykonywane w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia)
• Stężenie bilirubiny w surowicy =< 1,5 x instytucjonalna górna granica normy (GGN). Nie dotyczy to pacjentów z potwierdzonym zespołem Gilberta (utrzymująca się lub nawracająca hiperbilirubinemia, która jest przeważnie niezwiązana przy braku hemolizy lub patologii wątroby), którzy zostaną dopuszczeni wyłącznie po konsultacji z lekarzem (przeprowadzonej w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia)
• Aminotransferazy asparaginianowe (AST) (transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa w surowicy [SGOT])/aminotransferaza alaninowa (ALT) (transaminaza glutaminianowo-pirogronianowa w surowicy [SGPT]) =< 2,5 x górna granica normy w danej instytucji, chyba że obecne są przerzuty do wątroby, w takim przypadku należy być =< 5 x GGN (wykonane w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia)
• Klirens kreatyniny (CL) w surowicy > 40 ml/min według wzoru Cockcrofta-Gaulta (Cockcroft i Gault 1976) lub 24-godzinna zbiórka moczu w celu określenia klirensu kreatyniny (wykonana w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia)

• Dowód na stan pomenopauzalny LUB ujemny wynik testu ciążowego z moczu lub surowicy u pacjentek przed menopauzą. Kobiety będą uważane za pomenopauzalne, jeśli przez 12 miesięcy nie miały miesiączki bez alternatywnej przyczyny medycznej. Obowiązują następujące wymagania dotyczące wieku:

  • Kobiety w wieku < 50 lat będą uważane za kobiety po menopauzie, jeśli nie będą miesiączkować przez co najmniej 12 miesięcy po zaprzestaniu leczenia egzogennymi hormonami i jeśli ich poziom hormonu luteinizującego i hormonu folikulotropowego mieści się w zakresie pomenopauzalnym dla danej instytucji lub jeśli zostały poddane sterylizacja chirurgiczna (obustronne wycięcie jajników lub histerektomia)
  • Kobiety w wieku >= 50 lat można uznać za kobiety po menopauzie, jeśli nie miały miesiączki przez 12 miesięcy lub dłużej po zaprzestaniu stosowania wszystkich egzogennych terapii hormonalnych, miały menopauzę wywołaną promieniowaniem z ostatnią miesiączką > 1 rok temu, miały menopauzę wywołaną chemioterapią z ostatnia miesiączka > 1 rok temu lub przeszła sterylizację chirurgiczną (obustronne wycięcie jajników, obustronne wycięcie jajników lub histerektomia)
• Kobiety w wieku rozrodczym powinny mieć ujemny wynik ciąży w moczu lub surowicy w ciągu 72 godzin przed otrzymaniem pierwszej dawki badanego leku. Jeśli wynik testu moczu jest pozytywny lub nie można potwierdzić, że jest negatywny, konieczne będzie wykonanie testu ciążowego z surowicy
• Kobiety w wieku rozrodczym powinny być chętne do stosowania 1 metody wysoce skutecznej antykoncepcji lub być bezpłodne chirurgicznie, lub powstrzymywać się od aktywności heteroseksualnej przez cały czas trwania badania przez 180 dni po przyjęciu ostatniej dawki badanego leku. Osoby mogące zajść w ciążę to osoby, które nie zostały wysterylizowane chirurgicznie lub nie były wolne od miesiączki przez > 1 rok
• Mężczyźni powinni wyrazić zgodę na stosowanie odpowiedniej metody antykoncepcji, począwszy od pierwszej dawki badanej terapii do 180 dni po ostatniej dawce badanej terapii

• Pacjent jest >= 5 lat wolny od innego pierwotnego nowotworu złośliwego, z wyjątkiem:

  • Jeśli innym nowotworem złośliwym jest rak podstawnokomórkowy lub rak szyjki macicy in situ lub
  • Jeśli inny pierwotny nowotwór nie jest uważany za istotny klinicznie i nie wymaga aktywnej interwencji

Kryteria wyłączenia:

• Obecnie uczestniczy lub brała udział w badaniu badanego środka lub używa eksperymentalnego urządzenia w ciągu 4 tygodni od pierwszej dawki leczenia

• Ma docelowe zmiany chorobowe dla SBRT, które wykazują którekolwiek z poniższych:

  • Znajduje się w odległości 2 cm od proksymalnego drzewa oskrzelowego
  • > 5 cm (> 50 cm3) w największym wymiarze

• Ma docelową zmianę lub zmiany w regionie, który wcześniej otrzymał radioterapię wysoką dawką (RT) (> 50 Gy), wykazując którekolwiek z poniższych:

  • Otoczenie tętnicy szyjnej (> 180 stopni) (ze względu na ryzyko pęknięcia tętnicy szyjnej)
  • Niezabezpieczona tętnica szyjna (tj. skóra znajduje się bezpośrednio nad tętnicą szyjną bez pośredniej tkanki miękkiej, zwłaszcza po uprzednim wypreparowaniu szyi bez unaczynionego wolnego płata) (ze względu na ryzyko rozerwania tętnicy szyjnej)
  • Naciek skóry przez guz (ze względu na ryzyko przetoki)
  • Zlokalizowane w krtani/dolnej części gardła (z powodu zagrożenia dróg oddechowych)
  • Leczone radioterapią dużymi dawkami (> 50 Gy) w ciągu 6 miesięcy lub krócej od włączenia do badania
• Wcześniejsze otrzymanie inhibitora immunologicznego punktu kontrolnego anty-PD-1, anty-PDL1 lub anty-CTLA4

• Obecne lub wcześniejsze stosowanie leków immunosupresyjnych w ciągu 14 dni przed podaniem pierwszej dawki niwolumabu lub ipilimumabu. Następujące wyjątki od tego kryterium:

  • Donosowe, wziewne, miejscowe steroidy lub miejscowe wstrzyknięcia steroidów (np. wstrzyknięcie dostawowe)
  • Ogólnoustrojowe kortykosteroidy w dawkach fizjologicznych nieprzekraczających 10 mg/dobę prednizonu lub jego odpowiednika
  • Steroidy jako premedykacja w reakcjach nadwrażliwości (np. premedykacja tomografii komputerowej [CT])
• Otrzymał wcześniej przeciwciało monoklonalne w ciągu 4 tygodni przed dniem 1 badania lub który nie wyzdrowiał (tj. =< stopień 1 lub na początku badania) po zdarzeniach niepożądanych spowodowanych czynnikami podanymi ponad 4 tygodnie wcześniej

• Otrzymał wcześniej chemioterapię, celowaną terapię małocząsteczkową lub radioterapię w ciągu 2 tygodni przed dniem 1 badania lub który nie wyzdrowiał (tj. =< Stopień 1 lub na początku badania) po zdarzeniach niepożądanych spowodowanych wcześniej podanym środkiem.

  • Uwaga: Osoby z neuropatią =< Stopnia 2 stanowią wyjątek od tego kryterium i mogą kwalifikować się do badania
  • Uwaga: jeśli podmiot przeszedł poważną operację, musiał odpowiednio wyzdrowieć po toksyczności i/lub powikłaniach związanych z interwencją przed rozpoczęciem terapii
• Ma znany dodatkowy nowotwór złośliwy, który postępuje lub wymaga aktywnego leczenia. Wyjątki obejmują raka podstawnokomórkowego skóry, raka płaskonabłonkowego skóry lub raka szyjki macicy in situ, który został poddany potencjalnie leczniczej terapii
• Stwierdzono przerzuty do mózgu lub ucisk na rdzeń kręgowy, chyba że stan pacjenta jest stabilny (bezobjawowy; brak dowodów na nowe lub pojawiające się przerzuty do mózgu; stabilny i odstawiony od sterydów przez co najmniej 14 dni przed rozpoczęciem leczenia w ramach badania). Po radioterapii i/lub operacji przerzutów do mózgu pacjenci muszą odczekać 4 tygodnie po interwencji i przed rozpoczęciem leczenia w badaniu obrazowym w celu potwierdzenia stabilności
• Ma aktywną chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia ogólnoustrojowego w ciągu ostatnich 2 lat lub udokumentowaną historię klinicznie ciężkiej choroby autoimmunologicznej lub zespół wymagający ogólnoustrojowych sterydów lub leków immunosupresyjnych. Wyjątkiem od tej reguły są osoby z bielactwem lub uleczoną astmą/atopią dziecięcą. Osoby wymagające przerywanego stosowania leków rozszerzających oskrzela lub miejscowych zastrzyków steroidowych nie byłyby wykluczone z badania. Osoby ze stabilną niedoczynnością tarczycy po hormonalnej terapii zastępczej nie będą wykluczane z badania
• Ma historię lub dowody czynnej śródmiąższowej choroby płuc lub niezakaźnego zapalenia płuc
• Ma aktywną infekcję wymagającą leczenia ogólnoustrojowego
• Ma historię lub obecne dowody na jakiekolwiek schorzenie, terapię lub nieprawidłowości laboratoryjne, które mogą zafałszować wyniki badania, zakłócać udział uczestnika przez cały czas trwania badania lub udział w nim nie leży w najlepszym interesie uczestnika, w opinii prowadzącego badanie
• Ma znane zaburzenia psychiczne lub nadużywanie substancji, które mogłyby kolidować ze współpracą z wymogami badania
• Jest w ciąży lub karmi piersią lub spodziewa się poczęcia lub spłodzenia dzieci w przewidywanym czasie trwania badania, począwszy od wizyty wstępnej lub wizyty przesiewowej przez 180 dni po ostatniej dawce leku próbnego
• Ma znaną historię ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) (przeciwciała HIV 1/2)
• Ma dowody ostrego lub przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B lub zapalenia wątroby typu C
• Otrzymał żywą szczepionkę w ciągu 30 dni przed pierwszą dawką leczenia próbnego
• Ma historię pierwotnego niedoboru odporności lub allogenicznego przeszczepu narządu
• Znana historia wcześniejszej klinicznej diagnozy gruźlicy
• Niekontrolowana współistniejąca choroba, w tym między innymi objawowa zastoinowa niewydolność serca, niekontrolowane nadciśnienie, niestabilna dusznica bolesna, zaburzenia rytmu serca, czynna choroba wrzodowa lub zapalenie błony śluzowej żołądka, drgawki