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Étude pilote MAPLES sur la mauvaise humeur chez les ABI (MAPLES)

3 mai 2021 mis à jour par: Tom Manly, University of Cambridge

Mood, Activity Participation, and Leisure Engagement Satisfaction (MAPLES): Une étude pilote de faisabilité sur la mauvaise humeur dans les lésions cérébrales acquises

La mauvaise humeur et la dépression sont courantes après une lésion cérébrale acquise (LCA). Il y a un manque de preuves sur les traitements efficaces dans l'ABI. L'activation comportementale (BA) est une option potentiellement intéressante. Les personnes déprimées peuvent avoir des difficultés à imaginer, à planifier et à s'engager dans des activités positives, ou à éviter des activités par peur des conséquences négatives. Cela peut réduire le renforcement positif et abaisser davantage l'humeur. BA vise à inverser ce cycle en encourageant les individus à s'engager dans des activités agréables. Malgré sa simplicité, il a été aussi efficace que les «thérapies par la parole» et les médicaments pour l'humeur chez les populations non atteintes d'ABI. Sa simplicité peut être particulièrement utile dans l'ABI où les problèmes cognitifs peuvent constituer des obstacles supplémentaires à l'engagement dans l'activité.

Cette étude examinera deux façons d'augmenter les niveaux d'activité et d'améliorer l'humeur. Le premier (Activity Engagement Group) est un groupe social organisé une fois par semaine pendant 8 semaines au cours duquel les participants à l'ABI seront encouragés à participer à des jeux, à de l'artisanat et à des discussions. L'objectif est que les membres obtiennent un renforcement positif direct et peuvent défier leurs peurs de sorte que les niveaux d'activité puissent être maintenus et l'humeur améliorée après la fin du groupe.

La deuxième approche (Activity Planning Group), encore une fois un groupe de 8 semaines, consiste à aider les participants à identifier, planifier et programmer des activités positives. Le groupe comprendra une discussion sur l'identification et la résolution des problèmes dans la planification des activités. Encore une fois, l'espoir est que les compétences de formation en planification et en ordonnancement se généraliseront au-delà du groupe.

L'objectif principal est d'examiner l'aspect pratique, la faisabilité et l'acceptabilité des deux approches en ABI. Un objectif secondaire est d'évaluer si l'un ou l'autre des groupes entraîne des améliorations des niveaux d'activité et de l'humeur par rapport à un groupe sur liste d'attente. Les personnes seront randomisées dans le groupe d'engagement d'activité, de planification d'activité ou le groupe de liste d'attente de 8 semaines. Tous compléteront les mesures des niveaux d'activité et de l'humeur. A la fin des groupes, ces mesures seront répétées. Les participants à la liste d'attente seront ensuite re-randomisés soit dans le groupe d'engagement d'activité, soit dans le groupe de planification d'activité.

Les taux de recrutement, les taux d'abandon et les entrevues de sortie seront utilisés pour évaluer la faisabilité et la façon dont les participants significatifs ou utiles ont trouvé les groupes. La comparaison des mesures fournira une indication sur la question de savoir si les groupes sont associés à des améliorations par rapport à ceux en liste d'attente. Pour déterminer si les avantages durent, tous les participants répéteront les mesures 1 mois après la fin des groupes.

Aperçu de l'étude

Statut

Complété

Les conditions

Intervention / Traitement

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Réel)

60

Phase

  • N'est pas applicable

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Lieux d'étude

  • Royaume-Uni
      • Cambridge, Royaume-Uni, CB2 0QQ
        • Cambridge University Hospitals NHS Trust
    • Cambs
      • Cambridge, Cambs, Royaume-Uni, CB4 1PX
        • Cambridgeshire Community Services

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

18 ans et plus (Adulte, Adulte plus âgé)

Accepte les volontaires sains

Non

Sexes éligibles pour l'étude

Tout

La description

Critère d'intégration:

  1. Avoir un diagnostic de lésion cérébrale acquise (par exemple, lésion cérébrale traumatique, accident vasculaire cérébral)
  2. Parler et comprendre l'anglais
  3. Sont au moins 3 mois après une lésion cérébrale acquise

  4. Sont identifiés comme ayant une humeur maussade. L'humeur maussade sera identifiée soit par :

    1. Un score d'au moins 7 sur la sous-échelle de dépression de l'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière, indiquant des niveaux de dépression cliniquement significatifs, ou
    2. Les cliniciens ont identifié qu'un client a une humeur maussade (c.

Critère d'exclusion:

  1. Sont incapables d'assister et / ou de comprendre le matériel d'intervention (c'est-à-dire une déficience cognitive grave)
  2. Avoir un diagnostic de démence ou d'un autre trouble neurodégénératif
  3. Médicaments psychotropes instables (c.-à-d., ont récemment commencé/ont récemment changé de médicaments)
  4. Sont activement suicidaires (c'est-à-dire ont tenté de se suicider au cours des 3 derniers mois, s'automutilent actuellement et / ou ont un plan concret pour tenter de se suicider à l'avenir, tel qu'identifié par le clinicien récurrent)

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Traitement
  • Répartition: Randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Seul

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Expérimental: Groupe de planification des activités

Les membres du groupe de planification des activités reçoivent une formation et s'exercent à identifier des activités réalistes et sûres de la vie quotidienne qui peuvent être agréables ou enrichissantes à réaliser. Ils acquièrent de la pratique dans la planification des activités et l'identification et le dépassement des obstacles à l'achèvement, tels que les problèmes de mémoire, l'évitement, le respect des schémas habituels et les problèmes physiques et de transport.

L'intervention consistera en des séances de groupe hebdomadaires d'une heure sur 8 semaines, comme ci-dessous :

Introduction à la thérapie de groupe Identifier les activités agréables Le pilote automatique et la planification des activités agréables Examen des objectifs et équilibrer les activités agréables et routinières Identifier des solutions pour atteindre les objectifs Accroître la maîtrise et gérer la fatigue Approches actives de l'engagement Prévention des rechutes
Comportemental: Groupe de planification des activités
Les participants de ce groupe recevront 8 sessions d'activation comportementale d'une heure combinées à certaines stratégies de formation à la gestion des objectifs au cours de 8 semaines.
Expérimental: Groupe d'engagement d'activité
Les personnes randomisées dans ce bras se réuniront chaque semaine pendant 8 semaines pendant 1 heure et participeront à diverses activités sociales potentiellement enrichissantes et significatives telles que des jeux de société, de l'artisanat et des puzzles. Les participants de ce groupe ne recevront pas de formation spécifique sur la planification des activités ou sur la manière de surmonter les obstacles à la participation aux activités. L'objectif est plutôt que les participants acquièrent une expérience de renforcement positif à partir des activités et que cela remette explicitement ou implicitement en question les prédictions potentiellement négatives sur de telles situations et encourage une augmentation généralisée de l'activité positive au-delà du cadre de groupe. Le groupe couvrira des activités telles que des jeux de société, la fabrication de t-shirts, des puzzles, de la peinture, des "quiz de pub", de la peinture de figurines, de l'origami/artisanat en papier et des sculptures en argile.
Comportemental: Groupe d'engagement d'activité
Les participants de ce groupe assisteront à 8 sessions d'une heure de diverses activités sociales telles que des jeux de société et des puzzles.
Comparateur placebo: Groupe de liste d'attente
En consentant à l'étude, les individus comprennent que l'accès aux groupes ne peut pas toujours être immédiat. Dans la conception, nous en profitons en complétant les mesures de résultats avant et après une période de 8 semaines chez les participants randomisés pour cette condition. Nous ne demandons aux participants dans aucune condition d'interrompre les services cliniques qu'ils reçoivent actuellement, d'où la liste d'attente forme un traitement comme bras de contrôle habituel par rapport auquel juger et les effets des deux groupes. À la fin de la liste d'attente, les participants seront invités à participer au groupe de planification d'activité ou d'engagement d'activité en fonction de leur randomisation initiale.
Comportemental: Groupe de liste d'attente
Les participants de ce groupe continueront leurs soins comme d'habitude avant d'être re-randomisés dans le groupe de planification d'activité ou le groupe d'engagement d'activité après 8 semaines.

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Échelle d'activation comportementale pour la dépression (BADS ; Kanter et al., 2007)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette mesure évalue les changements du niveau d'activité liés à la dépression. Il se compose de quatre sous-échelles : Activation (s'engager dans des activités significatives) et Évitement/Rumination (éviter des activités significatives), Troubles du travail/de l'école et Déficience sociale. Pour marquer le BADS, les éléments de toutes les échelles autres que l'échelle d'activation sont codés à l'envers, puis tous les éléments sont additionnés. Pour noter les sous-échelles, aucun élément n'est codé à l'envers. Pour l'échelle totale, les scores les plus élevés représentent une activation accrue, tandis que pour la sous-échelle de la déficience sociale, les scores les plus élevés représentent une déficience sociale accrue. Le score minimum possible sur le BADS est de 0, tandis que le maximum possible est de 150.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HADS ; Zigmond et Snaith, 1983)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette mesure évalue les niveaux de dépression (sous-échelle 1) et d'anxiété (sous-échelle 2) en milieu clinique. Chaque sous-échelle est notée indépendamment. Sur chaque sous-échelle, chaque élément est additionné sans éléments codés en sens inverse. Des scores plus élevés sur l'une ou l'autre des sous-échelles représentent une plus grande dépression ou anxiété. Le score minimum possible sur chaque sous-échelle est de 0, tandis que le score maximum possible sur chaque sous-échelle est de 21. Des scores plus élevés indiquent une plus grande dépression et anxiété.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Échelles d'inhibition comportementale/d'activation comportementale (BIS/BAS ; Carver et White 1994)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette mesure évalue la disposition individuelle à éviter et à s'engager dans des activités. Le BIS/BAS comporte trois sous-échelles d'activation comportementale (BA) et une seule sous-échelle évalue l'inhibition comportementale (BI). Les sous-échelles BA sont Drive, Fun Seeking et Reward Responsiveness. Tous les éléments sauf deux sont codés en sens inverse. Quatre éléments sont des questions de remplissage et ne sont pas utilisés pour les scores des sous-échelles. Une fois que les questions appropriées sont codées à l'envers, chaque sous-échelle est additionnée pour obtenir les scores respectifs des sous-échelles. Le score minimum sur BA Drive est de 4, maximum 16. Des scores plus élevés indiquent une plus grande volonté d'engagement. Le score minimum sur la sous-échelle BA Fun Seeking est de 4, maximum 16. Des scores plus élevés indiquent une plus grande recherche de plaisir. Le score minimum sur la sous-échelle de réactivité des récompenses BA est de 5, maximum 20. Des scores plus élevés indiquent une plus grande réactivité aux récompenses. Le score minimum sur la sous-échelle BI est de 7, maximum 28. Des scores plus élevés indiquent une plus grande inhibition comportementale.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Échelle d'intolérance à l'incertitude - Forme courte (IUS-SF ; Carleton, Norton et Asmundson)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette mesure évalue le degré auquel un individu est gêné par l'incertitude. L'IUS-SF a deux sous-échelles, l'anxiété prospective (inquiétudes concernant l'avenir) et l'inhibition (inquiétudes qui empêchent de faire les choses). Les éléments de la sous-échelle sont additionnés. Aucun élément n'est codé à l'envers. Un score total peut être produit en combinant deux sous-échelles. Le score minimum sur la sous-échelle d'anxiété prospective est de 5, maximum 25. Des scores plus élevés indiquent une plus grande anxiété prospective. Le score minimum sur la sous-échelle d'anxiété inhibitrice est de 7, maximum 35. Des scores plus élevés indiquent une plus grande anxiété inhibitrice.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Échelle d'impact des événements révisée (IES-R, Weiss, 2007)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette mesure évalue le stress aigu et routinier de la vie. L'IES-R comporte trois sous-échelles, l'évitement (ne pas penser aux événements stressants), l'intrusion (si des souvenirs d'événements stressants se produisent) et l'hyperexcitation (la mesure dans laquelle les événements stressants provoquent des symptômes somatiques). Aucun élément n'est codé à l'envers. Bien que chaque sous-échelle puisse produire un score, le score total est généralement additionné pour déterminer le niveau d'impact qu'un événement stressant a eu sur un individu. Les éléments de la sous-échelle sont additionnés, allant de 0 à 88. Les scores 24 ou plus indiquent une cause de préoccupation clinique, 33 représente un diagnostic probable de trouble de stress post-traumatique et 37 est suffisamment élevé pour supprimer la fonction immunitaire (c.-à-d. préoccupation).
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Brain Injury Rehabilitation Trust Motivation Questionnaire-Self (BMQ-S)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette mesure évalue les difficultés de motivation globale après une lésion cérébrale. L'échelle n'a pas de sous-échelles et comporte 15 éléments à notation inversée. Une fois que les questions appropriées sont notées à l'envers, tous les éléments sont additionnés pour générer un score total. Le score minimum possible est de 34, maximum 136. Des scores plus élevés indiquent de plus grandes difficultés de motivation.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Mesure de résultat modifiée - Objectif de participation, participation subjective (MOM-POPS, Brown et al., 2004)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Il s'agit d'une mesure modifiée de la participation souhaitée et réelle aux activités familiales et communautaires. L'échelle contient 3 éléments, demandant aux participants d'évaluer leur implication dans, la fréquence et l'importance des activités domestiques, professionnelles et sociales. Les participants sont ensuite invités à cocher les activités qu'ils ont menées au cours de la semaine écoulée, telles que nettoyer la maison, prendre des dispositions sociales, assister à des services religieux, etc. Chaque élément est noté individuellement, il n'y a donc pas de score total. Les 3 premiers éléments représentent la participation souhaitée aux activités quotidiennes et le dernier élément représente la participation réelle.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Échelle du sentiment de contrôle (SCS ; Lachman et Weaver, 1998a, 1998b)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette mesure évalue la capacité perçue à exercer un contrôle sur sa vie. Il se compose de deux sous-échelles, les contraintes perçues (c'est-à-dire s'il existe des obstacles au contrôle) et la maîtrise perçue (la croyance subjective de sa compétence dans sa vie). Tous les items de l'échelle des contraintes perçues sont codés en sens inverse. Chaque sous-échelle est additionnée et interprétée indépendamment. Le score minimum possible sur l'échelle des contraintes perçues est de 8, maximum 56. Des scores plus élevés indiquent plus de contraintes. Le score minimum possible sur la sous-échelle de maîtrise perçue est de 4, maximum 28. Des scores plus élevés indiquent une plus grande maîtrise.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Questionnaire sur la motivation pour la réadaptation après un traumatisme crânien (MOT-Q ; Chervinsky et al., 1998)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette échelle évalue le niveau de motivation envers les activités liées à la réadaptation en cas de traumatisme crânien. Il se compose de 4 sous-échelles, Absence de déni (bonne perspicacité), Intérêt pour la réadaptation, Absence de colère et Dépendance à l'aide d'un professionnel. Le MOT-Q utilise une échelle de Likert à 5 points allant de -2 à +2. L'échelle contient 19 éléments codés inversés. Chaque sous-échelle est additionnée séparément et peut être additionnée pour produire un score total. Des scores plus élevés indiquent une plus grande motivation pour la réadaptation. Les scores totaux peuvent aller de -62 à +62. La sous-échelle d'absence de déni varie de -16 à +16, les scores les plus élevés indiquant une meilleure perspicacité. La sous-échelle de l'intérêt pour la réadaptation varie de -14 à +14, les scores les plus élevés indiquant un plus grand intérêt. L'échelle du manque de colère va de -20 à +20, les scores les plus élevés indiquant une colère plus faible. La sous-échelle de la dépendance à l'égard de l'aide professionnelle varie de -12 à +12, les scores les plus élevés indiquant une plus grande dépendance.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Questionnaire de crédibilité/attente (CEQ ; Devilly et Borkovec, 2000)
Délai: Base de référence uniquement
Cette échelle évalue les attentes des participants concernant les résultats du traitement et la crédibilité perçue du traitement. Il se compose de 6 éléments. Les 4 premiers items reflètent ce que l'on pense de l'intervention, et les 2 derniers items évaluent ce que l'on pense de l'intervention. Cette mesure a deux facteurs, la crédibilité et l'espérance. La sous-échelle de crédibilité va de 3 à 27. Deux éléments de la sous-échelle des attentes sont basés sur un pourcentage (0 à 100 %) et le troisième élément est basé sur Likert de 1 à 9. En règle générale, les éléments sont évalués individuellement plutôt que de produire un total d'échelle.
Base de référence uniquement
Échelle de plaisir de Snaith Hamilton (SHAPS ; Snaith et al., 1995)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette échelle évalue le niveau de capacité à éprouver du plaisir dans les activités quotidiennes. Il se compose de 14 éléments, dont 7 éléments codés en sens inverse. Des scores plus élevés indiquent une plus grande capacité à éprouver du plaisir dans les activités quotidiennes. Une fois que les éléments appropriés sont codés à l'envers, tous les éléments sont additionnés. Le score minimum possible est de 14, maximum 56.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Échelle de gravité de la fatigue (FSS ; Krupp et coll., 1989)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette échelle évalue les niveaux globaux de fatigue chez les populations de patients au cours de la semaine écoulée. Il se compose de 7 éléments notés Likert et d'une échelle visuelle analogique permettant aux participants d'évaluer la fatigue globale. Des scores plus élevés indiquent des niveaux de fatigue plus élevés. Le score minimum possible est de 7, maximum 49.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Trouble d'anxiété généralisée-7 (GAD-7 ; Spitzer et al., 2006)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette échelle mesure les symptômes du trouble anxieux généralisé, tels que l'inquiétude excessive et l'irritabilité, au cours des deux dernières semaines. Il se compose de 8 items, avec des scores plus élevés indiquant une plus grande anxiété. Le score minimum possible est 0 et le score maximum possible est 24.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Questionnaire sur la santé du patient-9 (PHQ-9 ; Kroenke et al., 2001)
Délai: Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Cette échelle mesure les symptômes de la dépression tels que le manque d'appétit ou les difficultés de concentration, au cours des deux dernières semaines. Il se compose de 8 items, avec des scores plus élevés indiquant une plus grande anxiété. Le score minimum possible est 0 et le score maximum possible est 24.
Au départ, 1 semaine après l'intervention, 1 mois après l'intervention
Test de raisonnement verbal et spatial (VESPAR ; Langdon et Warrington, 1995)
Délai: Base de référence uniquement
Cette évaluation neuropsychologique mesure l'intelligence fluide chez les patients neurologiques. Il se compose de 3 tâches de raisonnement verbal et 3 spatiales, conçues pour calculer le QI d'un individu.
Base de référence uniquement

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Parrainer

University of Cambridge

Les enquêteurs

  • Chercheur principal: Tom Manly, PhD, University of Cambridge

Publications et liens utiles

La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.

Publications générales

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude (Réel)

20 mai 2019

Achèvement primaire (Réel)

27 avril 2021

Achèvement de l'étude (Réel)

27 avril 2021

Dates d'inscription aux études

Première soumission

12 mars 2019

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

12 mars 2019

Première publication (Réel)

14 mars 2019

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Réel)

4 mai 2021

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

3 mai 2021

Dernière vérification

1 mai 2021

Plus d'information

Termes liés à cette étude

Mots clés

Termes MeSH pertinents supplémentaires

Autres numéros d'identification d'étude

  • 2026112018

Plan pour les données individuelles des participants (IPD)

Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?

OUI

Description du régime IPD

Seules les données anonymes des participants à l'étude seront rendues accessibles aux autres chercheurs lors de la publication des résultats de l'étude. Toutes les données de toutes les mesures, y compris les questionnaires et les entretiens qualitatifs, seront disponibles une fois l'étude terminée. Comme nous avons l'intention de publier l'étude sous forme d'article en libre accès, toutes les données anonymisées seront disponibles potentiellement indéfiniment.

Délai de partage IPD

Le protocole d'étude et le plan d'analyse statistique seront mis à disposition lors de l'enregistrement de l'essai, ainsi que de la publication du protocole d'essai. Cela devrait se produire avant mai 2019. Le code analytique sera mis à disposition dès la publication des résultats de l'étude, environ 1 an après la fin de l'essai (février 2022).

Critères d'accès au partage IPD

Le protocole d'étude, le plan d'analyse statistique et le code analytique seront mis à la disposition de toute personne intéressée.

Type d'informations de prise en charge du partage d'IPD

  • PROTOCOLE D'ÉTUDE
  • SÈVE
  • ANALYTIC_CODE

Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude

Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine

Non

Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine

Non

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

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