Traitement de la cryptosporidiose

Contexte : Les rapports d'une étude longitudinale de cohorte de naissance au Bangladesh montrent que 77 % des enfants présentent au moins une incidence de cryptosporidiose au cours des deux premières années de leur vie. La cryptosporidiose est également associée au développement de la malnutrition conduisant à une estimation de 4,2 millions d'années de vie supplémentaires ajustées sur l'incapacité perdues. Un certain nombre d'études sur la cryptosporidiose menées à l'icddr,b ont montré que Cryptosporidium sp. était l'un des principaux agents responsables de la diarrhée associée à la morbidité et à la mortalité. Des études antérieures à l'icddr,b ont également apporté un certain nombre d'autres élucidations intrigantes, notamment :

1. Cryptosporidium sp. infecté la plupart des enfants au cours de la 1ère année de vie d'une cohorte à Mirpur, Dhaka. Les enquêteurs ont observé que jusqu'à 64 % des nourrissons ont reçu un diagnostic de cryptosporidiose au cours de la première année de vie, tandis que 26 % de ces cas étaient accompagnés de co-infections.
2. Cryptosporidium sp. a été établi comme l'un des 10 principaux agents pathogènes diarrhéiques, avec des infections se produisant avec plusieurs autres entéropathogènes. Les enquêteurs ont découvert que l'infection et la diarrhée avec de multiples entéropathogènes chez les nourrissons dans un contexte de LMIC étaient la norme, sans aucune exception. En moyenne, chaque nourrisson de Mirpur, au Bangladesh, avait 3 à 5 agents pathogènes entériques présents dans ses selles à un moment donné. L'importance de Cryptosporidium en tant que principale cause de diarrhée infantile a été validée par l'étude MAL-ED menée sur 8 différents sites à revenus moyens.
3. La diarrhée due à Cryptosporidium au cours de la première année de vie était indépendamment associée au développement futur de la malnutrition.
4. Développement neurocognitif altéré à l'âge de deux ans chez les nourrissons ayant des antécédents de cryptosporidiose, mesuré à l'aide des échelles de développement du nourrisson de Bayley.

Actuellement, il n'existe aucun vaccin efficace contre la cryptosporidiose et le seul médicament approuvé pour le traitement de la diarrhée causée par une infection à Cryptosporidium est le nitazoxanide (NTZ) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 2003). NTZ est le seul traitement, mais son efficacité dans les essais cliniques contrôlés a considérablement varié. Bien qu'il ait été généralement démontré que ce médicament avait une efficacité > 80 %, dans des études antérieures portant sur des enfants zambiens souffrant de malnutrition, il a été démontré qu'il avait une efficacité de seulement 56 %. Une thérapie efficace serait attrayante pour la cryptosporidiose chez les enfants dans les pays en développement où le fardeau de l'infection est élevé et où la persistance de l'entéropathogène en l'absence de diarrhée est associée à la malnutrition.

Bien que la raison exacte pour laquelle NTZ présente un taux d'échec plus élevé chez les enfants malnutris n'est pas claire, il a été démontré que ce médicament inhibe la pyruvate-ferredoxine oxydoréductase des parasites et des bactéries anaérobies, mais son efficacité dans la lutte contre la cryptosporidiose dépend de la compétence immunitaire de l'hôte. Le micro-environnement intestinal est un élément clé de la réponse de l'hôte au défi environnemental, le microbiote intestinal étant supposé jouer un rôle intégral dans la promotion et le calibrage de tous les aspects du système immunitaire. On pense depuis longtemps que les produits fermentés (comme le yaourt) favorisent la santé. Cependant, dans la plupart des produits alimentaires commerciaux, les niveaux de micro-organismes bénéfiques ou de probiotiques ne sont pas cohérents et à des niveaux inférieurs à ceux requis pour l'effet biologique souhaité. Lactobacillus reuteri DSM 17938 a été l'un des probiotiques les plus étudiés chez les enfants et les adultes souffrant de troubles gastro-intestinaux fonctionnels. Lactobacillus reuteri DSM 17938 en particulier serait efficace contre la cryptosporidiose due à la présence des deux microorganismes au niveau du duodénum de l'homme. Une étude récente de l'icddr, b a montré que ce probiotique couramment utilisé semblait sûr et bien accepté par les familles bangladaises. Lactobacillus reuteri a été testé dans des essais cliniques et a atteint le statut "GRAS (généralement considéré comme sûr)" pour une utilisation chez les enfants et les adultes et a en outre démontré des activités immunomodulatrices. Ce probiotique est donc supposé agir comme un complément bénéfique au traitement NTZ dans la cryptosporidiose grâce à une réduction potentielle de l'inflammation intestinale résultant d'une infection à Cryptosporidium. De plus, si le traitement du microbiote favorise l'élimination des parasites et diminue le fardeau, il sera associé à une résolution plus rapide de la maladie et à de meilleurs résultats cliniques. Il a été rapporté que Lactobacillus reuteri DSM 17938 inhibe l'activité RORa/y pour supprimer les cellules Th17, favorisant ainsi une réponse immunitaire appropriée pour améliorer l'efficacité du traitement médicamenteux. Il a été démontré que le probiotique VSL#3, qui contient Lactobacillus reuteri DSM 17938 ainsi que d'autres bactéries ayant des activités anti-inflammatoires, réduit la gravité de la diarrhée inflammatoire dans des modèles animaux et a été inclus comme l'une des options de traitement de la pochite par la British Society. de Gastroentérologie. L'objectif du chercheur dans cette étude est d'entreprendre une approche itérative pour améliorer et optimiser le régime de traitement le plus efficace actuellement utilisé contre la cryptosporidiose.

Conception expérimentale et méthodologie :

Les objectifs de l'étude sont d'étudier 1) Déterminer l'incidence de la cryptosporidiose 2) L'évaluation de la réponse immunitaire acquise à la cryptosporidiose et 3) Analyser les gènes humains influençant la susceptibilité à la cryptosporidiose. L'étude proposée utilisera le cadre de terrain de l'étude mère. Cette étude pilote proposée aidera à élucider le traitement efficace de la cryptosporidiose qui aidera non seulement les participants à l'étude parente, mais également d'autres personnes atteintes de cryptosporidiose dans des contextes similaires. Plus tard, les résultats de l'étude parentale fourniront des informations qui aideront à étudier le mécanisme immunitaire de l'hôte et permettront la conception de nouvelles stratégies incorporant des thérapies dirigées par l'hôte qui pourraient optimiser une réponse immunitaire appropriée améliorant l'efficacité de la NTZ avec un traitement probiotique.

Produits de l'étude : Le nitazoxanide sera acheté auprès du commerce local Square Pharmaceuticals Ltd. et les probiotiques seront achetés auprès de Bio Gaia, une société de soins de santé suédoise.

Détails de l'étude : Il s'agira d'un essai clinique randomisé à mener de manière prospective à une échelle pilote. L'étude sera menée dans les bidonvilles de Mirpur (Dhaka, Bangladesh). L'organisation mère maintient un site de terrain pour des études sur la cryptosporidiose. Il s'agit d'une zone où l'incidence de la cryptosporidiose et de la malnutrition infantile est élevée. Les participants identifiés seront sélectionnés en respectant et en suivant strictement les critères d'inclusion et d'exclusion. Le personnel de l'étude obtiendra le consentement du tuteur légal du patient pour inscrire l'enfant. Les enquêteurs dépisteront 975 enfants âgés de 12 mois à 36 mois, des deux sexes et n'ayant aucun antécédent d'utilisation d'antibiotiques au cours du dernier mois avant l'inscription. La prévalence de l'infection à Cryptosporidium dans le groupe d'âge proposé dans cette communauté est d'environ 8 %. Les enquêteurs inscriront 78 participants présentant des cas de cryptosporidiose, diagnostiqués à l'aide d'un test immunitaire à partir de selles. Les enquêteurs recruteront des enfants symptomatiques et asymptomatiques. Le médecin de l'étude recueillera toutes les informations démographiques, socio-économiques, anthropométriques, cliniques et de traitement. Un générateur de nombres aléatoires sera utilisé pour déterminer à quel groupe de traitement l'enfant sera assigné. Les informations sur les selles et anthropométriques seront recueillies auprès de tous les groupes lors de l'inscription, le jour 4 (jour après le traitement NTZ), le jour 8 (jour après le traitement aux probiotiques), le jour 90 (suivi sur 3 mois) et le jour 180 (suivi- sur 6 mois). Le taux de diminution de la charge d'oocystes par qPCR dans les selles aux jours 4 et 8 sera testé.

Calendrier de l'étude : les détails complets du calendrier de l'étude répertoriés par visite d'étude sont décrits ci-dessous.

Inscription

• Prise de consentement éclairé
• Mesure anthropométrique
• Questionnaire d'inscription
• Prélèvement de selles pour dosage immunitaire de la détection de la cryptosporidiose et PCR quantitative pour la charge parasitaire de base

Début de l'intervention (jour 1)

• Examen de l'éligibilité de l'inscription
• Mesure anthropométrique
• Démarrez l'intervention

Visite Jour 2 et 3

• Gestion d'intervention
• Dépistage des événements indésirables

Visite Jour 4

• Gestion d'intervention
• Dépistage des événements indésirables
• Collecte de selles pour q PCR

Visite Jour 5, 6 et 7

• Gestion d'intervention
• Dépistage des événements indésirables

Visite Jour 8

• Dépistage des événements indésirables
• Collecte de selles pour q PCR

Visite de suivi aux jours 90 et 180

• Mesure anthropométrique
• Collection de tabourets

Intervention : L'enfant sera sélectionné au hasard pour recevoir soit le traitement NTZ pendant 3 jours avec des probiotiques pendant 7 jours, soit le traitement NTZ pendant 3 jours avec un placebo pendant 7 jours. Les doses de NTZ seront de deux fois par jour pendant 3 jours et L reuteri DSM 17938 sera de 2×10^8 UFC à prendre par voie orale. Le groupe de traitement recevra 5 gouttes de probiotique deux fois par jour pendant 7 jours consécutifs et le groupe placebo recevra NTZ pendant 3 jours sans probiotique. La posologie de NTZ sera de 5 ml toutes les 12 heures avec de la nourriture. La suspension buvable NTZ contient 100mg/5ml.

Ce médicament NTZ et probiotiques n'a généralement pas d'effets secondaires. Une étude antérieure ne suggère aucun événement indésirable ou événement indésirable grave.

Abandon attendu : D'après l'expérience précédente, le taux d'abandon est très faible. L'enquêteur a considéré 10% d'abandon dans chaque groupe.

Taille de l'échantillon : Il s'agira d'une étude pilote avec un total de 78 patients répartis également entre les deux groupes d'étude mentionnés ci-dessus. Une taille d'échantillon de N = 71 individus (35 dans chacun des groupes) sera suffisante pour détecter une différence cliniquement importante de la proportion (au moins) 24% entre les groupes, en utilisant un test Z bilatéral de la différence entre proportions avec une puissance de 80 % et un niveau de signification de 5 % et une précision de 0,10. Cette différence de 24 % représente la différence entre la prévalence de 56 % dans le groupe NTZ+placebo et 80 % dans le groupe NTZ+probiotiques. Avec un taux d'attrition de 10 %, la taille totale de l'échantillon est de 78 individus (39 dans chaque groupe). Puisqu'il s'agit d'une étude pilote et en raison d'un faible financement, la valeur de précision considérée est de 0,10.

Plan d'analyse des données : la base de données sera créée après avoir obtenu les valeurs des tests de laboratoire. Les données seront analysées à l'aide de SPSS (version 16). L'efficacité du traitement sera mesurée en deux groupes. La nature de la distribution des données sera vérifiée si elle est normalement distribuée ou non. L'utilisation d'un test moyen à deux échantillons parmi les groupes sera comparée à l'aide de paramètres paramétriques (test t) ou non paramétriques (test de Mann-Whitney), le cas échéant. L'investigateur sera examiné, s'il y a une différence dans le résultat de l'infection à cryptosporidium du traitement avec NTZ + placebo par rapport au traitement NTZ + probiotiques chez les enfants, puis un test paramétrique apparié ou un test non paramétrique apparié sera effectué en fonction de la distribution des données. L'enquêteur examinera également l'efficacité du traitement chez les enfants souffrant de malnutrition. Une régression logistique multivariée sera effectuée pour examiner l'effet de la condition socio-économique, de la nutrition et d'autres conditions cliniques associées à différents traitements sur la cryptosporidiose.