Лечение криптоспоридиоза

Справочная информация: отчеты о продольном исследовании возрастных когорт в Бангладеш показывают, что 77% детей хотя бы раз заболевают криптоспоридиозом в первые два года жизни. Криптоспоридиоз также связан с развитием недоедания, что, по оценкам, приводит к потере дополнительных 4,2 миллиона лет жизни с поправкой на инвалидность. Ряд исследований криптоспоридиоза, проведенных в icddr,b, показал, что Cryptosporidium sp. был одним из наиболее важных возбудителей диареи, связанных с заболеваемостью и смертностью. Предыдущие исследования в icddr,b также сделали ряд других интригующих разъяснений, в том числе:

1. Криптоспоридии зр. инфицировано большинство детей первого года жизни в когорте в Мирпуре, Дакка. Исследователи отметили, что до 64% ​​детей диагностировали криптоспоридиоз на 1-м году жизни, а 26% этих случаев имели сопутствующие коинфекции.
2. Криптоспоридии зр. вошел в десятку основных возбудителей диареи, при этом инфекции происходили с множеством других энтеропатогенов. Исследователи обнаружили, что инфекция и диарея, вызванная множественными энтеропатогенами, у младенцев в условиях СНСД были нормой без каких-либо исключений. В среднем у каждого младенца в Мирпуре, Бангладеш, в стуле в любой момент времени присутствовало 3–5 кишечных патогенов. Важность Cryptosporidium как основной причины детской диареи была подтверждена исследованием MAL-ED, проведенным в 8 сайты со средним доходом.
3. Диарея, вызванная Cryptosporidium на первом году жизни, была независимо связана с развитием гипотрофии в будущем.
4. Нарушение нейрокогнитивного развития в возрасте двух лет у младенцев с криптоспоридиозом в анамнезе по шкале развития младенцев Бейли.

В настоящее время не существует эффективной вакцины против криптоспоридиоза, и единственным одобренным препаратом для лечения диареи, вызванной криптоспоридиозной инфекцией, является нитазоксанид (НТЗ) (US DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES 2003). NTZ является единственным лечением, но его эффективность в контролируемых клинических испытаниях сильно различалась. В то время как в целом было показано, что этот препарат имеет эффективность> 80%, в предыдущих исследованиях с участием недоедающих замбийских детей было показано, что его эффективность составляет всего 56%. Эффективная терапия криптоспоридиоза у детей в развивающихся странах, где бремя инфекции велико и где персистенция энтеропатогена при отсутствии диареи связана с недоеданием, может оказаться привлекательной.

Хотя точная причина того, что NTZ демонстрирует более высокую частоту неудач у детей с истощением, неясна, было показано, что этот препарат ингибирует пируват-ферредоксиноксидоредуктазу паразитов и анаэробных бактерий, но его эффективность в борьбе с криптоспоридиозом зависит от иммунной компетентности хозяина. Микроокружение кишечника является ключевым компонентом реакции хозяина на вызов окружающей среды, при этом постулируется, что микробиота кишечника играет неотъемлемую роль в продвижении и калибровке всех аспектов иммунной системы. Ферментированные продукты (такие как йогурт) уже давно считаются полезными для здоровья. Однако в большинстве коммерческих пищевых продуктов уровни полезных микроорганизмов или пробиотиков непостоянны и находятся на более низком уровне, чем требуется для желаемого биологического эффекта. Lactobacillus reuteri DSM 17938 был одним из наиболее широко изученных пробиотиков у детей и взрослых с функциональными желудочно-кишечными расстройствами. Lactobacillus reuteri DSM 17938, в частности, будет эффективен против криптоспоридиоза из-за присутствия обоих микроорганизмов в двенадцатиперстной кишке человека. Недавнее исследование в icddr, b показало, что этот широко используемый пробиотик оказался безопасным и хорошо принят бангладешскими семьями. Lactobacillus reuteri прошла клинические испытания и получила статус «GRAS (обычно считается безопасным)» для использования как у детей, так и у взрослых, а также продемонстрировала иммуномодулирующую активность. Таким образом, предполагается, что этот пробиотик действует как полезное дополнение к лечению NTZ при криптоспоридиозе за счет потенциального уменьшения воспаления кишечника, вызванного инфекцией Cryptosporidium. Кроме того, если лечение микробиотой способствует элиминации паразитов и снижает нагрузку, оно будет связано с более быстрым выздоровлением и лучшими клиническими результатами. Сообщалось, что Lactobacillus reuteri DSM 17938 ингибирует активность RORa/y, подавляя клетки Th17, тем самым способствуя соответствующему иммунному ответу и повышая эффективность медикаментозного лечения. Было показано, что пробиотик VSL#3, содержащий Lactobacillus reuteri DSM 17938, а также другие бактерии с противовоспалительной активностью, снижает тяжесть воспалительной диареи на животных моделях и был включен Британским обществом в качестве одного из вариантов лечения поухита. гастроэнтерологии. Целью исследователя в этом исследовании является применение итеративного подхода для улучшения и оптимизации используемого в настоящее время наиболее эффективного режима лечения криптоспоридиоза.

Экспериментальный дизайн и методология:

Задачи исследования: 1) определить заболеваемость криптоспоридиозом, 2) оценить приобретенный иммунный ответ на криптоспоридиоз и 3) проанализировать гены человека, влияющие на предрасположенность к криптоспоридиозу. Предлагаемое исследование будет использовать полевые условия родительского исследования. Это предлагаемое пилотное исследование поможет выявить эффективное лечение криптоспоридиоза, которое поможет не только участникам родительского исследования, но и другим людям с криптоспоридиозом из аналогичных условий. Позже результаты родительского исследования предоставят информацию, которая поможет исследовать иммунный механизм хозяина и позволит разработать новые стратегии, включающие направленную на хозяина терапию, которая может оптимизировать соответствующий иммунный ответ, улучшая эффективность NTZ при лечении пробиотиками.

Исследуемые продукты: нитазоксанид будет приобретаться у местной коммерческой компании Square Pharmaceuticals Ltd., а пробиотики будут закупаться у шведской медицинской компании Bio Gaia.

Детали исследования: Это будет рандомизированное клиническое исследование, которое будет проводиться проспективно в пилотном масштабе. Исследование будет проводиться в районах трущоб Мирпур (Дакка, Бангладеш). Головная организация поддерживает полевой сайт для изучения криптоспоридиоза. Это район с высокой заболеваемостью как криптоспоридиозом, так и детским недоеданием. Идентифицированные участники будут тщательно проверяться и соблюдать критерии включения и исключения. Исследовательский персонал получит согласие законного опекуна пациента на зачисление ребенка. Исследователи проведут скрининг 975 детей в возрасте от 12 до 36 месяцев, обоего пола и не имевших истории приема антибиотиков в течение последнего месяца перед включением в исследование. Распространенность инфекции Cryptosporidium в предложенной возрастной группе в этом сообществе составляет примерно 8%. Исследователи зарегистрируют 78 участников со случаями криптоспоридиоза, диагностированными с помощью иммунного анализа кала. Следователи будут регистрировать как симптоматических, так и бессимптомных детей. Врач-исследователь соберет всю демографическую, социально-экономическую, антропометрическую, клиническую и лечебную информацию. Генератор случайных чисел будет использоваться для определения того, к какой группе лечения будет отнесен ребенок. Данные об стуле и антропометрические данные будут собираться во всех группах при включении в исследование, на 4-й день (день после лечения НТЗ), на 8-й день (день после лечения пробиотиками), на 90-й день (последнее наблюдение через 3 месяца) и на 180-й день (последующее наблюдение). до 6 месяцев). Будет проверена скорость снижения нагрузки ооцист с помощью количественной ПЦР в стуле на 4-й и 8-й день.

Расписание исследования: Подробная информация о расписании обучения, указанная по каждому учебному визиту, описана ниже.

Регистрация

• Получение информированного согласия
• Антропометрические измерения
• Анкета для зачисления
• Сбор кала для иммунного анализа на выявление криптоспоридиоза и количественной ПЦР для исходной нагрузки паразитами

Начало вмешательства (день 1)

• Проверка права на зачисление
• Антропометрические измерения
• Начать вмешательство

Посещение День 2 и 3

• Администрация вмешательства
• Скрининг нежелательных явлений

Посещение День 4

• Администрация вмешательства
• Скрининг нежелательных явлений
• Сбор стула для q-ПЦР

Посетите День 5, 6 и 7

• Администрация вмешательства
• Скрининг нежелательных явлений

Посещение День 8

• Скрининг нежелательных явлений
• Сбор стула для q-ПЦР

Последующие визиты на 90-й и 180-й день

• Антропометрические измерения
• Сбор стула

Вмешательство: ребенок будет случайным образом выбран для получения либо лечения NTZ в течение 3 дней с пробиотиками в течение 7 дней, либо лечения NTZ в течение 3 дней с плацебо в течение 7 дней. Дозы NTZ будут составлять два раза в день в течение 3 дней, а L reuteri DSM 17938 будет составлять 2×10^8 КОЕ и будет приниматься перорально. Группа лечения будет получать 5 капель пробиотика два раза в день в течение 7 дней подряд, а группа плацебо будет получать NTZ в течение 3 дней без пробиотика. Дозировка НТЗ будет составлять 5 мл каждые 12 часов во время еды. Пероральная суспензия NTZ содержит 100 мг/5 мл.

Этот препарат НТЗ и пробиотиков обычно не имеет побочных эффектов. Предыдущее исследование предполагает отсутствие нежелательных явлений или серьезных нежелательных явлений.

Ожидаемый отсев: по предыдущему опыту процент отсева очень низок. Исследователь учитывал 10% отсева в каждой группе.

Размер выборки: Это будет пилотное исследование, в котором примут участие 78 пациентов, поровну распределенных по двум вышеупомянутым исследовательским группам. Размер выборки N = 71 человек (по 35 в каждой из групп) будет достаточным для выявления клинически значимого различия в пропорции (не менее) 24% между группами с использованием двустороннего Z-критерия различия между пропорции с мощностью 80 % и уровнем значимости 5 % и точностью 0,10. Эта разница в 24 % представляет собой разницу между распространенностью 56 % в группе NTZ + плацебо и 80 % в группе NTZ + пробиотики. С учетом 10% отсева общий размер выборки составляет 78 человек (по 39 в каждой группе). Поскольку это пилотное исследование и из-за небольшого финансирования, значение точности принято равным 0,10.

План анализа данных: База данных будет создана после получения значений лабораторных испытаний. Данные будут проанализированы с использованием SPSS (версия 16). Эффективность лечения будет оцениваться в двух группах. Будет проверен характер распределения данных, является ли оно нормально распределенным или нет. Используя двухвыборочный критерий среднего среди групп, будет проведено сравнение с использованием параметрического (критерий Стьюдента) или непараметрического критерия (критерий Манна-Уитни), где это применимо. Исследователь будет обследован, если есть какая-либо разница в результатах лечения криптоспоридиозной инфекции при лечении НТЗ + плацебо по сравнению с лечением НТЗ + пробиотиками у детей, а затем будет проведен парный параметрический тест или парный непараметрический тест в зависимости от распределения данных. Исследователь также изучит эффективность лечения истощенных детей. Будет проведена многомерная логистическая регрессия для изучения влияния социально-экономического положения, питания и других клинических состояний, связанных с различным лечением, на криптоспоридиоз.