Tratamiento de la criptosporidiosis

Antecedentes: Los informes de un estudio longitudinal de cohortes de nacimiento en Bangladesh muestran que el 77 % de los niños experimentan al menos una incidencia de criptosporidiosis en los dos primeros años de vida. La criptosporidiosis también está asociada con el desarrollo de desnutrición, lo que lleva a una estimación de 4,2 millones de años de vida perdidos ajustados por discapacidad adicionales. Varios estudios sobre criptosporidiosis realizados en icddr,b mostraron que Cryptosporidium sp. fue uno de los agentes causales más importantes de diarrea asociada con morbilidad y mortalidad. Estudios previos en icddr,b también hicieron una serie de otras aclaraciones intrigantes, que incluyen:

1. Cryptosporidium sp. infectó a la mayoría de los niños en el primer año de vida en una cohorte en Mirpur, Dhaka. Los investigadores observaron que hasta el 64 % de los bebés fueron diagnosticados con criptosporidiosis en el primer año de vida, mientras que el 26 % de estos casos tenían coinfecciones concomitantes.
2. Cryptosporidium sp. se estableció como uno de los 10 principales patógenos diarreicos, con infecciones que ocurren con muchos otros enteropatógenos. Los investigadores descubrieron que la infección y la diarrea con múltiples enteropatógenos en bebés en un entorno LMIC era la norma, sin excepción. En promedio, cada bebé en Mirpur, Bangladesh, tenía de 3 a 5 patógenos entéricos presentes en sus heces en un momento dado. La importancia de Cryptosporidium como causa principal de diarrea infantil fue validada por el estudio MAL-ED realizado en 8 niveles diferentes de sitios de ingresos medios.
3. La diarrea por Cryptosporidium en el primer año de vida se asoció de forma independiente con el desarrollo futuro de desnutrición.
4. Deterioro del desarrollo neurocognitivo a los dos años de edad para bebés con antecedentes de criptosporidiosis como medida utilizando las escalas de desarrollo infantil de Bayley.

Actualmente, no existe una vacuna eficaz para la criptosporidiosis y el único fármaco aprobado para el tratamiento de la diarrea causada por la infección por Cryptosporidium es la nitazoxanida (NTZ) (DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE EE. UU. 2003). NTZ es el único tratamiento, pero su eficacia en ensayos clínicos controlados ha variado ampliamente. Aunque en general se ha demostrado que este fármaco tiene una eficacia >80 %, en estudios anteriores con niños zambianos desnutridos se demostró que tiene una eficacia de solo el 56 %. Sería atractivo un tratamiento eficaz para la criptosporidiosis en niños del mundo en desarrollo, donde la carga de infección es alta y donde la persistencia del enteropatógeno en ausencia de diarrea se asocia con desnutrición.

Aunque no está clara la razón exacta por la que NTZ muestra una tasa de fracaso más alta en niños desnutridos, se ha demostrado que este fármaco inhibe la piruvato-ferredoxina oxidorreductasa de parásitos y bacterias anaerobias, pero su eficacia para combatir la criptosporidiosis depende de la competencia inmunitaria del huésped. El microambiente intestinal es un componente clave de la respuesta del huésped al desafío ambiental, y se postula que la microbiota intestinal media funciones integrales en la promoción y calibración de todos los aspectos del sistema inmunitario. Durante mucho tiempo se ha pensado que los productos fermentados (como el yogur) promueven la salud. Sin embargo, en la mayoría de los productos alimenticios comerciales, los niveles de los microorganismos benéficos o probióticos no son consistentes y se encuentran en niveles más bajos que los requeridos para el efecto biológico deseado. Lactobacillus reuteri DSM 17938 ha sido uno de los probióticos más estudiados en niños y adultos con trastornos gastrointestinales funcionales. Lactobacillus reuteri DSM 17938 en particular sería eficaz contra la criptosporidiosis debido a la presencia de ambos microorganismos en el duodeno humano. Un estudio reciente en icddr, b ha demostrado que este probiótico de uso común parecía seguro y bien aceptado por las familias de Bangladesh. Lactobacillus reuteri ha sido probado en ensayos clínicos y ha alcanzado el estado "GRAS (generalmente considerado como seguro)" para su uso tanto en niños como en adultos y además ha demostrado actividades inmunomoduladoras. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que este probiótico actúa como un complemento beneficioso para el tratamiento con NTZ en la criptosporidiosis a través de una posible reducción de la inflamación intestinal resultante de la infección por Cryptosporidium. Además, si el tratamiento de la microbiota promueve la eliminación de parásitos y disminuye la carga, se asociará con una resolución más rápida de la enfermedad y mejores resultados clínicos. Se ha informado que Lactobacillus reuteri DSM 17938 inhibe la actividad de RORa/y para suprimir las células Th17, promoviendo así una respuesta inmunitaria adecuada para mejorar la eficacia del tratamiento farmacológico. Se ha demostrado que el probiótico VSL#3, que contiene Lactobacillus reuteri DSM 17938, así como otras bacterias con actividades antiinflamatorias, reduce la gravedad de la diarrea inflamatoria en modelos animales y la Sociedad Británica lo ha incluido como una de las opciones de tratamiento para la reservoritis. de Gastroenterología. El objetivo del investigador en este estudio es emprender un enfoque iterativo para mejorar y optimizar el régimen de tratamiento más efectivo utilizado actualmente contra la criptosporidiosis.

Diseño Experimental y Metodología:

Los objetivos del estudio son investigar 1) Determinar la incidencia de Criptosporidiosis 2) Evaluación de la respuesta inmune adquirida a la Criptosporidiosis y 3) Analizar los genes humanos que influyen en la susceptibilidad a la Criptosporidiosis. El estudio propuesto utilizará la configuración de campo del estudio principal. Este estudio piloto propuesto ayudará a dilucidar el tratamiento eficaz para la criptosporidiosis, que no solo ayudará a los participantes del estudio principal, sino que también ayudará a otras personas con criptosporidiosis en entornos similares. Más adelante, los hallazgos del estudio principal proporcionarán información que ayudará a investigar el mecanismo inmunitario del huésped y permitirá el diseño de nuevas estrategias que incorporen terapias dirigidas al huésped que podrían optimizar una respuesta inmunitaria adecuada mejorando la eficacia de la NTZ con el tratamiento con probióticos.

Productos del estudio: la nitazoxanida se comprará a Square Pharmaceuticals Ltd. comercial local y los probióticos se comprarán a Bio Gaia, una empresa sueca de atención médica.

Detalles del estudio: Este será un ensayo clínico aleatorizado que se realizará prospectivamente a escala piloto. El estudio se llevará a cabo en las zonas marginales de Mirpur (Dhaka, Bangladesh). La organización matriz mantiene un sitio de campo para estudios sobre criptosporidiosis. Esta es un área con una alta incidencia tanto de criptosporidiosis como de desnutrición infantil. Los participantes identificados serán seleccionados mediante el estricto mantenimiento y seguimiento de los criterios de inclusión y exclusión. El personal del estudio obtendrá el consentimiento del tutor legal del paciente para inscribir al niño. Los investigadores evaluarán a 975 niños que presenten una edad de 12 meses a 36 meses, de cualquier sexo y que no tengan antecedentes de uso de antibióticos en el último mes antes de la inscripción. La prevalencia de infección por Cryptosporidium en el grupo de edad propuesto en esa comunidad es de aproximadamente 8%. Los investigadores inscribirán a 78 participantes con casos de criptosporidiosis, diagnosticados mediante un ensayo inmunológico de heces. Los investigadores inscribirán a niños sintomáticos y asintomáticos. El médico del estudio recopilará toda la información demográfica, socioeconómica, antropométrica, clínica y de tratamiento. Se utilizará un generador de números aleatorios para determinar a qué grupo de tratamiento se asignará al niño. La información antropométrica y de heces se recopilará de todos los grupos en el momento de la inscripción, el día 4 (día posterior al tratamiento con NTZ), el día 8 (día posterior al tratamiento con probióticos), el día 90 (seguimiento a los 3 meses) y el día 180 (seguimiento a los 3 meses). hasta los 6 meses). Se probará la tasa de disminución de la carga de ooquistes por qPCR en las heces en los días 4 y 8.

Programa del estudio: los detalles completos del programa del estudio enumerados por visita del estudio se describen a continuación.

Inscripción

• Toma de consentimiento informado
• Medida antropométrica
• Cuestionario de inscripción
• Recolección de heces para inmunoensayo de detección de criptosporidiosis y PCR cuantitativa para la carga de parásitos basal

Inicio de la Intervención (Día 1)

• Revisión de elegibilidad de inscripción
• Medida antropométrica
• Iniciar la intervención

Visita Día 2 y 3

• Administración de la intervención
• Detección de eventos adversos

Visita Día 4

• Administración de la intervención
• Detección de eventos adversos
• Recolección de heces para q PCR

Visita Día 5, 6 y 7

• Administración de la intervención
• Detección de eventos adversos

Visita Día 8

• Detección de eventos adversos
• Recolección de heces para q PCR

Visita de seguimiento día 90 y 180

• Medida antropométrica
• Colección de heces

Intervención: El niño será seleccionado al azar para recibir el tratamiento NTZ durante 3 días con probióticos durante 7 días o el tratamiento NTZ durante 3 días con placebo durante 7 días. Las dosis de NTZ serán dos veces al día durante 3 días y L reuteri DSM 17938 será de 2×10^8 CFU por vía oral. El grupo de tratamiento recibirá 5 gotas de probiótico dos veces al día durante 7 días consecutivos y el grupo de placebo recibirá NTZ durante 3 días sin probiótico. La dosis de NTZ será de 5 ml cada 12 horas con alimentos. La suspensión oral de NTZ contiene 100 mg/5 ml.

Este medicamento NTZ y probióticos generalmente no tiene efectos secundarios. Estudios previos no sugieren ningún evento adverso o evento adverso grave.

Abandono esperado: Por experiencia previa, la tasa de abandono es muy baja. El investigador consideró un 10% de abandono en cada grupo.

Tamaño de la muestra: Este será un estudio piloto con un total de 78 pacientes distribuidos equitativamente entre los dos brazos del estudio mencionados anteriormente. Un tamaño de muestra de N = 71 individuos (35 en cada uno de los grupos) será suficiente para detectar una diferencia clínicamente importante de la proporción (al menos) del 24 % entre los grupos, utilizando una prueba Z bilateral de la diferencia entre proporciones con una potencia del 80 % y un nivel de significación del 5 % y una precisión de 0,10. Esta diferencia del 24 % representa la diferencia entre la prevalencia del 56 % en el grupo de NTZ+placebo y del 80 % en el grupo de NTZ+probióticos. Con una tasa de deserción del 10 %, el tamaño total de la muestra es de 78 personas (39 en cada grupo). Dado que se trata de un estudio piloto y debido a la pequeña financiación, el valor de precisión considerado 0,10.

Plan de análisis de datos: la base de datos se creará después de obtener los valores de las pruebas de laboratorio. Los datos se analizarán utilizando SPSS (versión 16). La eficacia del tratamiento se medirá en dos grupos. Se verificará la naturaleza de la distribución de datos, ya sea que se distribuya normalmente o no. El uso de la prueba de la media de dos muestras entre los grupos se comparará mediante paramétrica (prueba t) o no paramétrica (prueba de Mann-Whitney), según corresponda. Se examinará al investigador si hay alguna diferencia en el resultado de la infección por criptosporidio del tratamiento con NTZ+placebo en comparación con el tratamiento con NTZ+probióticos en niños y luego se realizará una prueba paramétrica o no paramétrica según la distribución de datos. El investigador también examinará la efectividad del tratamiento en niños desnutridos. Se realizará una regresión logística multivariada para examinar el efecto de la condición socioeconómica, la nutrición y otras condiciones clínicas asociadas con diferentes tratamientos sobre la criptosporidiosis.