Léčba kryptosporidiózy

Pozadí: Zprávy z longitudinální kohortové studie narození v Bangladéši ukazují, že 77 % dětí prodělá alespoň jeden výskyt kryptosporidiózy v prvních dvou letech života. Kryptosporidióza je také spojena s rozvojem podvýživy, což vede k odhadu dalších 4,2 milionů ztracených let života přizpůsobených zdravotnímu postižení. Řada studií o kryptosporidióze provedených na icddr,b ukázala, že Cryptosporidium sp. byl jedním z nejdůležitějších původců průjmu spojeného s morbiditou a mortalitou. Předchozí studie na icddr,b také přinesly řadu dalších zajímavých vysvětlení, mezi které patří:

1. Cryptosporidium sp. infikovalo většinu dětí v 1. roce života v kohortě v Mirpur, Dháka. Výzkumníci zjistili, že až u 64 % kojenců byla diagnostikována kryptosporidióza v 1. roce života, zatímco 26 % těchto případů mělo doprovodné koinfekce.
2. Cryptosporidium sp. byla stanovena jako top 10 průjmových patogenů, přičemž infekce se vyskytují s mnoha dalšími enteropatogeny. Vyšetřovatelé zjistili, že infekce a průjem s více enteropatogeny u kojenců v podmínkách LMIC byly bez výjimky normou. V průměru každé dítě v bangladéšském Mirpuru mělo 3–5 střevních patogenů přítomných ve stolici v kterémkoli jediném okamžiku. Význam Cryptosporidium jako hlavní příčiny dětského průjmu byl potvrzen studií MAL-ED provedenou na 8 různých nízkých až stránky se středními příjmy.
3. Průjem způsobený Cryptosporidium v ​​prvním roce života byl nezávisle spojen s budoucím rozvojem malnutrice.
4. Zhoršený neurokognitivní vývoj ve dvou letech u kojenců s kryptosporidiózou v anamnéze jako měřítko pomocí Bayleyových škál vývoje kojence.

V současné době neexistuje účinná vakcína proti kryptosporidióze a jediným schváleným lékem pro léčbu průjmu způsobeného infekcí Cryptosporidium je nitazoxanid (NTZ) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 2003). NTZ je jediná léčba, ale její účinnost v kontrolovaných klinických studiích se značně lišila. Zatímco u tohoto léku byla obecně prokázána účinnost > 80 %, v předchozích studiích zahrnujících podvyživené zambijské děti byla prokázána účinnost pouze 56 %. Účinná terapie by byla lákavá pro kryptosporidiózu u dětí v rozvojovém světě, kde je zátěž infekcí vysoká a kde je perzistence enteropatogenu při absenci průjmu spojena s podvýživou.

Ačkoli přesný důvod, proč NTZ vykazuje vyšší míru selhání u podvyživených dětí, není jasný, bylo prokázáno, že tento lék inhibuje pyruvát-ferredoxin oxidoreduktázu parazitů a anaerobních bakterií, ale jeho účinnost v boji proti kryptosporidióze závisí na imunitní kompetenci hostitele. Střevní mikroprostředí je klíčovou složkou reakce hostitele na environmentální výzvu, přičemž se předpokládá, že střevní mikroflóra zprostředkovává integrální role při podpoře a kalibraci všech aspektů imunitního systému. Dlouho se mělo za to, že kvašené produkty (jako je jogurt) podporují zdraví. Ve většině komerčních potravinářských produktů však hladiny prospěšných mikroorganismů nebo probiotik nejsou konzistentní a jsou nižší, než je požadováno pro požadovaný biologický účinek. Lactobacillus reuteri DSM 17938 je jedním z nejrozsáhleji studovaných probiotik u dětí a dospělých s funkčními gastrointestinálními poruchami. Zejména Lactobacillus reuteri DSM 17938 by byl účinný proti kryptosporidióze díky přítomnosti obou mikroorganismů v duodenu člověka. Nedávná studie na icddr, b ukázala, že toto běžně používané probiotikum se zdá být bezpečné a dobře přijímané bangladéšskými rodinami. Lactobacillus reuteri byl testován v klinických studiích a dosáhl stavu „GRAS (obecně považovaný za bezpečný)“ pro použití u dětí i dospělých a navíc prokázal imunomodulační aktivity. Předpokládá se tedy, že toto probiotikum působí jako prospěšný doplněk k léčbě NTZ u kryptosporidiózy prostřednictvím potenciálního snížení zánětu střeva způsobeného infekcí Cryptosporidium. Kromě toho, pokud léčba mikrobioty podporuje odstranění parazitů a snižuje zátěž, bude to spojeno s rychlejším řešením onemocnění a lepšími klinickými výsledky. Bylo popsáno, že Lactobacillus reuteri DSM 17938 inhibuje aktivitu RORa/y k potlačení buněk Th17, čímž podporuje vhodnou imunitní odpověď při zlepšování účinnosti léčby léčivem. Bylo prokázáno, že probiotikum VSL#3, které obsahuje Lactobacillus reuteri DSM 17938 a další bakterie s protizánětlivými účinky, snižuje závažnost zánětlivého průjmu na zvířecích modelech a Britská společnost jej zařadila jako jednu z možností léčby pouchitidy. gastroenterologie. Cílem výzkumníka v této studii je provést iterativní přístup ke zlepšení a optimalizaci aktuálně používaného nejúčinnějšího léčebného režimu proti kryptosporidióze.

Experimentální design a metodika:

Cílem studie je prozkoumat 1) určit výskyt kryptosporidiózy 2) posoudit získanou imunitní odpověď na kryptosporidiózu a 3) analyzovat lidské geny ovlivňující náchylnost ke kryptosporidióze. Navrhovaná studie bude využívat terénní prostředí mateřské studie. Tato navrhovaná pilotní studie pomůže objasnit účinnou léčbu kryptosporidiózy, která pomůže nejen účastníkům rodičovské studie, ale také dalším jedincům s kryptosporidiózou z podobného prostředí. Později výsledky rodičovské studie poskytnou informace, které pomohou prozkoumat imunitní mechanismus hostitele a umožní navrhnout nové strategie zahrnující terapie zaměřené na hostitele, které by mohly optimalizovat vhodnou imunitní odpověď zlepšující účinnost NTZ při léčbě probiotiky.

Studijní produkty: Nitazoxanid bude zakoupen od místní komerční Square Pharmaceuticals Ltd. a probiotika budou zakoupena od Bio Gaia, švédské zdravotnické společnosti.

Podrobnosti studie: Toto bude randomizovaná klinická studie, která bude provedena prospektivně v pilotním měřítku. Studie bude provedena v chudinských oblastech Mirpur (Dháka, Bangladéš). Mateřská organizace udržuje místo pro studie o kryptosporidióze. Jedná se o oblast s vysokým výskytem jak kryptosporidiózy, tak dětské malnutrice. Identifikovaní účastníci budou prověřeni přísným dodržováním a dodržováním kritérií pro zařazení a vyloučení. Pracovníci studie převezmou souhlas od zákonného zástupce pacienta k zápisu dítěte. Vyšetřovatelé budou vyšetřovat 975 dětí ve věku 12 až 36 měsíců, bez ohledu na pohlaví a bez anamnézy užívání antibiotik v posledním měsíci před zařazením. Prevalence infekce Cryptosporidium v ​​navrhované věkové skupině v této komunitě je přibližně 8 %. Vyšetřovatelé zařadí 78 účastníků s případy kryptosporidiózy, diagnostikované pomocí animunitního testu ze stolice. Vyšetřovatelé zařadí symptomatické i asymptomatické děti. Studijní lékař shromáždí všechny demografické, socioekonomické, antropometrické, klinické a léčebné informace. K určení, do které léčebné skupiny bude dítě zařazeno, bude použit generátor náhodných čísel. Stolice a antropometrické informace budou shromážděny od všech skupin při zápisu, 4. den (den po léčbě NTZ), 8. den (den po léčbě probiotiky), 90. den (sledování po 3 měsících) a 180. den (následné do 6 měsíců). Bude testována rychlost poklesu zátěže oocystami pomocí qPCR ve stolici 4. a 8. den.

Studijní plán: Kompletní podrobnosti o studijním plánu uvedené při studijní návštěvě jsou popsány níže.

Zápis

• Získání informovaného souhlasu
• Antropometrické měření
• Přihlašovací dotazník
• Odběr stolice pro imunitní test detekce kryptosporidiózy a kvantitativní PCR pro základní zátěž parazity

Začátek intervence (1. den)

• Kontrola způsobilosti zápisu
• Antropometrické měření
• Spusťte zásah

Navštivte den 2 a 3

• Administrace zásahu
• Screening nežádoucích účinků

Návštěvní den 4

• Administrace zásahu
• Screening nežádoucích účinků
• Odběr stolice pro q PCR

Navštivte den 5, 6 a 7

• Administrace zásahu
• Screening nežádoucích účinků

Den návštěvy 8

• Screening nežádoucích účinků
• Odběr stolice pro q PCR

Následná návštěva v den 90 a 180

• Antropometrické měření
• Kolekce stolice

Intervence: Dítě bude náhodně vybráno tak, aby dostávalo buď léčbu NTZ po dobu 3 dnů s probiotiky po dobu 7 dnů, nebo léčbu NTZ po dobu 3 dnů s placebem po dobu 7 dnů. Dávky NTZ budou dvakrát denně po dobu 3 dnů a L reuteri DSM 17938 bude 2×10^8 CFU se bude užívat perorálně. Léčebná skupina bude dostávat 5 kapek probiotik dvakrát denně po dobu 7 dnů a skupina s placebem bude dostávat NTZ po dobu 3 dnů bez probiotik. Dávkování NTZ bude 5 ml každých 12 hodin s jídlem. NTZ perorální suspenze obsahuje 100 mg/5 ml.

Tento lék NTZ a probiotika obvykle nemá žádné vedlejší účinky. Předchozí studie nenaznačuje žádné nežádoucí účinky nebo závažné nežádoucí účinky.

Očekávané opuštění: Z předchozích zkušeností je míra opuštění velmi nízká. Vyšetřovatel zvažoval 10% vyřazení v každé skupině.

Velikost vzorku: Půjde o pilotní studii s celkem 78 pacienty rovnoměrně rozdělenými do dvou výše uvedených ramen studie. Velikost vzorku N = 71 jedinců (35 v každé ze skupin) bude postačovat k detekci klinicky významného rozdílu podílu (alespoň) 24 % mezi skupinami pomocí oboustranného Z-testu rozdílu mezi proporce s 80 % mocninou a 5 % hladinou významnosti a přesností 0,10. Tento rozdíl 24 % představuje rozdíl mezi prevalencí 56 % ve skupině NTZ+placebo a 80 % ve skupině NTZ+probiotika. S uvážením 10% míry opotřebení je celková velikost vzorku 78 jedinců (39 v každé skupině). Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii a vzhledem k malému financování, byla uvažována hodnota přesnosti 0,10.

Plán analýzy dat: Databáze bude vytvořena po získání hodnot laboratorních testů. Data budou analyzována pomocí SPSS (verze 16). Účinnost léčby bude měřena ve dvou skupinách. Povaha distribuce dat bude kontrolována, zda je distribuována normálně nebo ne. Pomocí dvouvzorkového testu průměrné hodnoty mezi skupinami budou porovnány pomocí parametrického (t-test) nebo neparametrického (Mann-Whitneyho test), kde je to vhodné. Zkoušejícím bude vyšetřeno, zda je nějaký rozdíl ve výsledku léčby kryptosporidiovou infekcí NTZ+placebem ve srovnání s léčbou NTZ+probiotika u dětí a následně bude proveden párový parametrický test nebo párový neparametrický test v závislosti na distribuci dat. Vyšetřovatel bude také zkoumat účinnost léčby u podvyživených dětí. Bude provedena multivariační logistická regrese, aby se prozkoumal vliv socioekonomického stavu, výživy a dalších klinických stavů spojených s odlišnou léčbou na kryptosporidiózu.