Behandeling van cryptosporidiose

Achtergrond: Rapporten van longitudinaal geboortecohortonderzoek in Bangladesh laten zien dat 77% van de kinderen in de eerste twee levensjaren ten minste één incidentie van cryptosporidiose ervaart. Cryptosporidiose wordt ook in verband gebracht met de ontwikkeling van ondervoeding, wat leidt tot naar schatting nog eens 4,2 miljoen verloren levensjaren gecorrigeerd voor invaliditeit. Een aantal onderzoeken naar cryptosporidiose uitgevoerd bij icddr,b toonden aan dat Cryptosporidium sp. was een van de belangrijkste veroorzakers van diarree geassocieerd met morbiditeit en mortaliteit. Eerdere studies bij icddr,b leverden ook een aantal andere intrigerende verklaringen op, waaronder:

1. Cryptosporidium sp. besmette de meeste kinderen in het 1e levensjaar in een cohort in Mirpur, Dhaka. Onderzoekers merkten op dat tot 64% van de baby's in het eerste levensjaar de diagnose cryptosporidiose kreeg, terwijl 26% van deze gevallen gepaard ging met co-infecties.
2. Cryptosporidium sp. werd vastgesteld als een top 10 diarreeziekteverwekker, met infecties die voorkomen met meerdere andere enteropathogenen. Onderzoekers ontdekten dat infectie en diarree met meerdere enteropathogenen bij zuigelingen in een LMIC-setting de norm was, zonder enige uitzondering. Gemiddeld had elke baby in Mirpur, Bangladesh, op elk willekeurig tijdstip 3-5 darmpathogenen in hun ontlasting. sites voor middeninkomens.
3. Diarree als gevolg van Cryptosporidium in het eerste levensjaar was onafhankelijk geassocieerd met de toekomstige ontwikkeling van ondervoeding.
4. Verminderde neurocognitieve ontwikkeling op tweejarige leeftijd voor baby's met een voorgeschiedenis van cryptosporidiose als maatstaf met behulp van de Bayley-schaal voor ontwikkeling van baby's.

Momenteel is er geen effectief vaccin voor cryptosporidiose en het enige goedgekeurde geneesmiddel voor de behandeling van diarree veroorzaakt door een cryptosporidium-infectie is nitazoxanide (NTZ) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 2003). NTZ is de enige behandeling, maar de werkzaamheid ervan in gecontroleerde klinische onderzoeken liep sterk uiteen. Hoewel over het algemeen is aangetoond dat dit medicijn een werkzaamheid van> 80% heeft, werd in eerdere onderzoeken met ondervoede Zambiaanse kinderen aangetoond dat het een werkzaamheid van slechts 56% had. Een effectieve therapie zou aantrekkelijk zijn voor cryptosporidiose bij kinderen in ontwikkelingslanden waar de infectielast hoog is en waar persistentie van de enteropathogene stof in afwezigheid van diarree wordt geassocieerd met ondervoeding.

Hoewel de exacte reden waarom NTZ een hoger faalpercentage vertoont bij ondervoede kinderen onduidelijk is, is aangetoond dat dit medicijn de pyruvaat-ferredoxine-oxidoreductase van parasieten en anaerobe bacteriën remt, maar de effectiviteit ervan bij het bestrijden van cryptosporidiose is afhankelijk van de immuuncompetentie van de gastheer. De micro-omgeving van de darm is een belangrijk onderdeel van de reactie van de gastheer op een uitdaging door de omgeving, waarbij wordt verondersteld dat de darmmicrobiota een integrale rol speelt bij het bevorderen en kalibreren van alle aspecten van het immuunsysteem. Van gefermenteerde producten (zoals yoghurt) wordt al lang gedacht dat ze de gezondheid bevorderen. In de meeste commerciële voedingsproducten zijn de niveaus van de nuttige micro-organismen of probiotica echter niet consistent en lager dan vereist voor het gewenste biologische effect. Lactobacillus reuteri DSM 17938 is een van de meest uitgebreid bestudeerde probiotica bij kinderen en volwassenen met functionele gastro-intestinale stoornissen. Met name Lactobacillus reuteri DSM 17938 zou effectief zijn tegen cryptosporidiose vanwege de aanwezigheid van beide micro-organismen in de twaalfvingerige darm van de mens. Een recent onderzoek bij icddr, b heeft aangetoond dat dit veelgebruikte probioticum veilig leek en goed werd geaccepteerd door Bengaalse families. Lactobacillus reuteri is getest in klinische onderzoeken en heeft de status "GRAS (algemeen beschouwd als veilig)" bereikt voor gebruik bij zowel kinderen als volwassenen en heeft bovendien immunomodulerende activiteiten aangetoond. Er wordt dus verondersteld dat dit probioticum werkt als een gunstige aanvulling op de NTZ-behandeling bij cryptosporidiose door een mogelijke vermindering van de darmontsteking als gevolg van Cryptosporidium-infectie. Bovendien, als de behandeling van de microbiota de klaring van parasieten bevordert en de last vermindert, zal dit worden geassocieerd met een snellere genezing van de ziekte en betere klinische resultaten. Van Lactobacillus reuteri DSM 17938 is gemeld dat het de RORa/y-activiteit remt om Th17-cellen te onderdrukken, waardoor een geschikte immuunrespons wordt bevorderd ter verbetering van de werkzaamheid van de medicamenteuze behandeling. De probiotische VSL # 3 die Lactobacillus reuteri DSM 17938 bevat, evenals andere bacteriën met ontstekingsremmende activiteiten, heeft aangetoond dat het de ernst van inflammatoire diarree in diermodellen vermindert en is opgenomen als een van de behandelingsopties voor pouchitis door de British Society van gastro-enterologie. Het doel van de onderzoeker in deze studie is om een ​​iteratieve benadering te volgen om het momenteel gebruikte, meest effectieve behandelingsregime tegen cryptosporidiose te verbeteren en te optimaliseren.

Experimenteel ontwerp en methodologie:

De doelstellingen van de studie zijn het onderzoeken van 1) het bepalen van de incidentie van cryptosporidiose, 2) het beoordelen van de verkregen immuunrespons op cryptosporidiose en 3) het analyseren van de menselijke genen die de vatbaarheid voor cryptosporidiose beïnvloeden. De voorgestelde studie zal gebruik maken van de veldsetting van de ouderstudie. Deze voorgestelde pilootstudie zal helpen om de effectieve behandeling van cryptosporidiose op te helderen, wat niet alleen de studiedeelnemers van de ouderstudie zal helpen, maar ook andere personen met cryptosporidiose uit vergelijkbare instellingen zal helpen. Later zullen de bevindingen van de ouderstudie informatie opleveren die zal helpen om het immuunsysteem van de gastheer te onderzoeken en het ontwerp van nieuwe strategieën mogelijk te maken met gastheergerichte therapieën die een geschikte immuunrespons kunnen optimaliseren, waardoor de werkzaamheid van de NTZ met probioticabehandeling wordt verbeterd.

Studieproducten: Nitazoxanide zal worden gekocht bij de lokale commerciële Square Pharmaceuticals Ltd. en probiotica zullen worden gekocht bij Bio Gaia, een Zweeds bedrijf in de gezondheidszorg.

Studiedetails: Dit zal een gerandomiseerde klinische studie zijn die prospectief op pilootschaal zal worden uitgevoerd. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in de sloppenwijken van Mirpur (Dhaka, Bangladesh). De moederorganisatie onderhoudt een veldsite voor studies over cryptosporidiose. Dit is een gebied met een hoge incidentie van zowel cryptosporidiose als ondervoeding bij kinderen. Geïdentificeerde deelnemers worden gescreend door strikte handhaving en naleving van de in- en uitsluitingscriteria. Het onderzoekspersoneel vraagt ​​toestemming van de wettelijke voogd van de patiënt om het kind in te schrijven. Onderzoekers zullen 975 kinderen screenen met een leeftijd van 12 maanden tot 36 maanden, van beide geslachten en zonder voorgeschiedenis van antibioticagebruik in de laatste maand vóór inschrijving. De prevalentie van Cryptosporidium-infectie in de voorgestelde leeftijdsgroep in die gemeenschap is ongeveer 8%. Onderzoekers zullen 78 deelnemers inschrijven met gevallen van cryptosporidiose, gediagnosticeerd met behulp van een immuuntest uit ontlasting. Onderzoekers zullen zowel symptomatische als asymptomatische kinderen inschrijven. De studiearts zal alle demografische, sociaaleconomische, antropometrische, klinische en behandelingsinformatie verzamelen. Aan de hand van een random number generator wordt bepaald in welke behandelgroep het kind wordt ingedeeld. Ontlasting en antropometrische informatie zal worden verzameld van alle groepen bij inschrijving, op dag 4 (dag na NTZ-behandeling), op dag 8 (dag na probiotica-behandeling), op dag 90 (follow-up na 3 maanden) en op dag 180 (follow-up na 3 maanden). op 6 maanden). Snelheid van afname van oöcystenbelasting door qPCR in ontlasting op dag 4 en dag 8 zal worden getest.

Studieschema: De volledige details van het studieschema, vermeld per studiebezoek, worden hieronder beschreven.

Inschrijving

• Het nemen van geïnformeerde toestemming
• Antropometrische meting
• Inschrijving vragenlijst
• Ontlastingsverzameling voor immuuntest van de detectie van cryptosporidiose en kwantitatieve PCR voor de baseline parasietenbelasting

Begin van de interventie (dag 1)

• Beoordeling van geschiktheid van inschrijving
• Antropometrische meting
• Start de interventie

Bezoek dag 2 en 3

• Toediening van interventie
• Screening op bijwerkingen

Bezoek dag 4

• Toediening van interventie
• Screening op bijwerkingen
• Ontlastingscollectie voor q PCR

Bezoek Dag 5, 6 en 7

• Toediening van interventie
• Screening op bijwerkingen

Bezoek dag 8

• Screening op bijwerkingen
• Ontlastingscollectie voor q PCR

Vervolgbezoek dag 90 en 180

• Antropometrische meting
• Kruk collectie

Interventie: Het kind wordt willekeurig geselecteerd om ofwel de NTZ-behandeling gedurende 3 dagen met probiotica gedurende 7 dagen of de NTZ-behandeling gedurende 3 dagen met placebo gedurende 7 dagen te ontvangen. De doses NTZ zijn tweemaal daags gedurende 3 dagen en L reuteri DSM 17938 zal 2 × 10 ^ 8 CFU zijn en oraal worden ingenomen. De behandelingsgroep krijgt gedurende 7 opeenvolgende dagen tweemaal daags 5 druppels probioticum en de placebogroep krijgt gedurende 3 dagen NTZ zonder probioticum. De NTZ-dosering zal elke 12 uur 5 ml zijn met voedsel. De NTZ orale suspensie bevat 100 mg/5 ml.

Dit medicijn NTZ en probiotica heeft meestal geen bijwerkingen. Voorafgaande studie suggereert geen bijwerking of ernstige bijwerking.

Verwachte uitval: Uit eerdere ervaringen blijkt dat het uitvalpercentage erg laag is. Onderzoeker hield rekening met 10% uitval in elke groep.

Steekproefomvang: Dit wordt een pilotstudie met in totaal 78 patiënten gelijkelijk verdeeld over de twee bovengenoemde studiearmen. Een steekproefomvang van N = 71 individuen (35 in elk van de groepen) zal voldoende zijn om een ​​klinisch belangrijk verschil van het aandeel (ten minste) 24% tussen de groepen te detecteren, met behulp van een tweezijdige Z-test van het verschil tussen verhoudingen met 80% vermogen en een significantieniveau van 5% en een precisie van 0,10. Dit verschil van 24% vertegenwoordigt het verschil tussen de prevalentie van 56% in de NTZ+placebogroep en 80% in de NTZ+probioticagroep. Rekening houdend met een uitvalpercentage van 10%, is de totale steekproefomvang 78 individuen (39 in elke groep). Aangezien dit een pilootstudie is en vanwege de geringe financiering, is de beschouwde precisiewaarde 0,10.

Gegevensanalyseplan: de database wordt gemaakt nadat de laboratoriumtestwaarden zijn verkregen. Gegevens worden geanalyseerd met behulp van SPSS (versie 16). De werkzaamheid van de behandeling zal in twee groepen worden gemeten. De aard van de gegevensdistributie wordt gecontroleerd of deze normaal verdeeld is of niet. Het gebruik van twee steekproefgemiddelden tussen groepen zal worden vergeleken met behulp van parametrische (t-test) of niet-parametrische (Mann-Whitney-test), indien van toepassing. De onderzoeker zal worden onderzocht of er enig verschil is in de uitkomst van de cryptosporidium-infectie van de behandeling met NTZ+placebo in vergelijking met de behandeling met NTZ+probiotica bij kinderen en vervolgens zal een gepaarde parametrische test of een gepaarde niet-parametrische test worden uitgevoerd, afhankelijk van de gegevensdistributie. De onderzoeker zal ook de effectiviteit van de behandeling bij ondervoede kinderen onderzoeken. Multivariate logistische regressie zal worden uitgevoerd om het effect van sociaal-economische toestand, voeding en andere klinische aandoeningen geassocieerd met verschillende behandelingen op cryptosporidiose te onderzoeken.