Behandling af Cryptosporidiose

Baggrund: Rapporter fra longitudinelle fødselskohorteundersøgelser i Bangladesh viser, at 77 % af børn oplever mindst én forekomst af kryptosporidiose i de første to leveår. Cryptosporidiose er også forbundet med udviklingen af ​​underernæring, hvilket fører til et skøn over yderligere 4,2 millioner tabte invaliditetsjusterede leveår. En række undersøgelser af kryptosporidiose udført på icddr,b viste, at Cryptosporidium sp. var en af ​​de vigtigste årsager til diarré forbundet med morbiditet og dødelighed. Tidligere undersøgelser på icddr,b har også lavet en række andre spændende forklaringer, som omfatter:

1. Cryptosporidium sp. smittede de fleste børn i det 1. leveår i en kohorte i Mirpur, Dhaka. Efterforskere observerede, at op til 64 % af spædbørn blev diagnosticeret med cryptosporidiose i det første leveår, mens 26 % af disse tilfælde havde ledsagende co-infektioner.
2. Cryptosporidium sp. blev etableret som et top 10 diarrépatogen, med infektioner, der forekommer med flere andre enteropatogener. Efterforskere opdagede, at infektion og diarré med flere enteropatogener hos spædbørn i en LMIC-indstilling var normen, uden nogen undtagelse. I gennemsnit havde hvert spædbarn i Mirpur, Bangladesh 3-5 enteriske patogener til stede i deres afføring på et hvilket som helst tidspunkt. Betydningen af ​​Cryptosporidium som en førende årsag til spædbørnsdiarré blev valideret af MAL-ED-undersøgelsen udført på tværs af 8 forskellige lave til mellemindkomstsider.
3. Diarré på grund af Cryptosporidium i det første leveår var uafhængigt forbundet med den fremtidige udvikling af underernæring.
4. Nedsat neurokognitiv udvikling ved to års alderen for spædbørn med historie med kryptosporidiose som mål ved brug af Bayleys skalaer for spædbørns udvikling.

I øjeblikket er der ingen effektiv vaccine mod cryptosporidiose, og det eneste godkendte lægemiddel til behandling af diarré forårsaget af Cryptosporidium-infektion er nitazoxanid (NTZ) (US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 2003). NTZ er den eneste behandling, men dens effektivitet i kontrollerede kliniske forsøg har varieret meget. Mens dette lægemiddel generelt har vist sig at have en virkning på >80 %, har det i tidligere undersøgelser med underernærede zambiske børn vist sig at have en virkning på kun 56 %. En effektiv terapi ville være tiltalende for cryptosporidiose hos børn i udviklingslandene, hvor infektionsbyrden er høj, og hvor vedholdenhed af enteropatogenet i fravær af diarré er forbundet med underernæring.

Selvom den nøjagtige årsag til, at NTZ udviser en højere fejlrate hos underernærede børn er uklar, har dette lægemiddel vist sig at hæmme pyruvat-ferredoxinoxidoreduktasen fra parasitter og anaerobe bakterier, men dets effektivitet til bekæmpelse af kryptosporidiose afhænger af værtens immunkompetence. Tarmmikromiljøet er en nøglekomponent i værtens reaktion på miljømæssig udfordring, hvor tarmmikrobiotaen postuleres at formidle en integreret rolle i at fremme og kalibrere alle aspekter af immunsystemet. Fermenterede produkter (såsom yoghurt) har længe været anset for at fremme sundheden. I de fleste kommercielle fødevarer er niveauerne af de gavnlige mikroorganismer eller probiotika imidlertid ikke konsistente og på lavere niveauer end nødvendigt for den ønskede biologiske effekt. Lactobacillus reuteri DSM 17938 har været et af de mest omfattende undersøgte probiotika hos børn og voksne med funktionelle gastrointestinale lidelser. Lactobacillus reuteri DSM 17938 vil især være effektiv mod cryptosporidiose på grund af tilstedeværelsen af ​​begge mikroorganismer ved menneskets tolvfingertarm. En nylig undersøgelse på icddr, b har vist, at dette almindeligt anvendte probiotikum virkede sikkert og godt accepteret af bangladeshiske familier. Lactobacillus reuteri er blevet testet i kliniske forsøg og har opnået statussen "GRAS (generelt betragtet som sikker)" til brug hos både børn og voksne og har desuden udvist immunmodulerende aktiviteter. Dette probiotikum antages således at fungere som et gavnligt supplement til NTZ-behandlingen ved cryptosporidiose gennem en potentiel reduktion i tarmbetændelsen som følge af Cryptosporidium-infektion. Derudover, hvis mikrobiotabehandlingen fremmer parasitclearning og mindsker byrden, vil det være forbundet med hurtigere sygdomsopløsning og bedre kliniske resultater. Lactobacillus reuteri DSM 17938 er blevet rapporteret at hæmme RORa/y-aktiviteten til at undertrykke Th17-celler og dermed fremme et passende immunrespons til at forbedre effektiviteten af ​​lægemiddelbehandlingen. Probiotikumet VSL#3, som indeholder Lactobacillus reuteri DSM 17938 samt andre bakterier med antiinflammatoriske aktiviteter, har vist sig at reducere sværhedsgraden af ​​inflammatorisk diarré i dyremodeller og er blevet inkluderet som en af ​​behandlingsmulighederne for pouchitis af British Society af gastroenterologi. Efterforskerens mål i denne undersøgelse er at foretage en iterativ tilgang til at forbedre og optimere det i øjeblikket anvendte mest effektive behandlingsregime mod cryptosporidiose.

Eksperimentelt design og metode:

Formålet med undersøgelsen er at undersøge 1) Bestemme forekomsten af ​​Cryptosporidiose 2) Vurdering af det erhvervede immunrespons på Cryptosporidiose og 3) Analysere de humane gener, der påvirker modtageligheden for Cryptosporidiose. Den foreslåede undersøgelse vil udnytte feltindstillingen for forældreundersøgelsen. Denne foreslåede pilotundersøgelse vil hjælpe med at belyse den effektive behandling af kryptosporidiose, som ikke kun vil hjælpe deltagerne i undersøgelsen, men også hjælpe andre individer med kryptosporidiose fra lignende omgivelser. Senere vil resultaterne af forældreundersøgelsen give information, som vil hjælpe med at undersøge værtens immunmekanisme og tillade udformningen af ​​nye strategier, der inkorporerer værtsrettede terapier, der kunne optimere et passende immunrespons, der forbedrer effektiviteten af ​​NTZ med probiotikabehandling.

Undersøgelsesprodukter: Nitazoxanid vil blive købt fra lokale kommercielle Square Pharmaceuticals Ltd. og probiotika vil blive købt fra Bio Gaia, et svensk sundhedsfirma.

Undersøgelsesdetaljer: Dette vil være et randomiseret klinisk forsøg, der skal udføres prospektivt i en pilotskala. Undersøgelsen vil blive udført i Mirpur (Dhaka, Bangladesh) slumområder. Moderorganisationen vedligeholder et feltsted for undersøgelser af kryptosporidiose. Dette er et område med en høj forekomst af både kryptosporidiose og underernæring hos børn. Identificerede deltagere vil blive screenet ved nøje at vedligeholde og følge inklusions- og eksklusionskriterierne. Undersøgelsespersonalet vil tage samtykke fra patientens juridiske værge til at tilmelde barnet. Efterforskere vil screene 975 børn i alderen 12 måneder til 36 måneder, af begge køn og uden nogen historie med antibiotikabrug i den sidste måned før tilmelding. Forekomsten af ​​Cryptosporidium-infektion i den foreslåede aldersgruppe i det samfund er ca. 8 %. Efterforskere vil indskrive 78 deltagere med tilfælde af Cryptosporidiose, diagnosticeret ved hjælp af aimmun analyse fra afføring. Efterforskere vil indskrive både symptomatiske og asymptomatiske børn. Studielægen vil indsamle alle demografiske, socioøkonomiske, antropometriske, kliniske og behandlingsoplysninger. En tilfældig talgenerator vil blive brugt til at bestemme, hvilken behandlingsgruppe barnet vil blive tildelt. Afførings- og antropometrisk information vil blive indsamlet fra alle grupper ved tilmelding, på dag 4 (dag efter NTZ-behandling), på dag 8 (dag efter probiotika-behandling), på dag 90 (opfølgning på 3 måneder) og på dag 180 (opfølgning- op på 6 måneder). Hastighed for fald i oocystebelastning med qPCR i afføring på dag 4 og dag 8 vil blive testet.

Undersøgelsesplan: De fuldstændige oplysninger om studieplanen angivet efter studiebesøg er beskrevet nedenfor.

Tilmelding

• Modtagelse af informeret samtykke
• Antropometrisk måling
• Spørgeskema til tilmelding
• Afføringsopsamling til immunanalyse af påvisning af kryptosporidiose og kvantitativ PCR for baseline-parasitterbelastningen

Start af intervention (dag 1)

• Gennemgang af berettigelse til tilmelding
• Antropometrisk måling
• Start indgrebet

Besøg dag 2 og 3

• Administration af intervention
• Screening for uønskede hændelser

Besøg dag 4

• Administration af intervention
• Screening for uønskede hændelser
• Afføringsopsamling til q PCR

Besøg dag 5, 6 og 7

• Administration af intervention
• Screening for uønskede hændelser

Besøg dag 8

• Screening for uønskede hændelser
• Afføringsopsamling til q PCR

Opfølgningsbesøg dag 90 og 180

• Antropometrisk måling
• Skammel samling

Intervention: Barnet vil blive tilfældigt udvalgt til at modtage enten NTZ-behandlingen i 3 dage med probiotika i 7 dage eller NTZ-behandlingen i 3 dage med placebo i 7 dage. Doserne af NTZ vil være to gange dagligt i 3 dage, og L reuteri DSM 17938 vil være 2×10^8 CFU vil blive indtaget oralt. Behandlingsgruppen vil modtage 5 dråber probiotika to gange dagligt i på hinanden følgende 7 dage, og placebogruppen vil modtage NTZ i 3 dage uden probiotika. NTZ-doseringen vil være 5 ml hver 12. time med mad. NTZ oral suspension indeholder 100 mg/5 ml.

Dette lægemiddel NTZ og probiotika har normalt ingen bivirkninger. Tidligere undersøgelse tyder på ingen bivirkning eller alvorlig bivirkning.

Forventet frafald: Fra tidligere erfaring er frafaldet meget lavt. Efterforskeren vurderede, at 10 % falder fra i hver gruppe.

Prøvestørrelse: Dette vil være et pilotstudie med i alt 78 patienter fordelt ligeligt på de to ovennævnte studiearme. En stikprøvestørrelse på N = 71 individer (35 i hver af grupperne) vil være tilstrækkelig til at påvise en klinisk vigtig forskel på andelen (mindst) 24 % mellem grupperne ved at anvende en tosidet Z-test af forskellen mellem proportioner med 80 % effekt og et 5 % signifikansniveau og en præcision på 0,10. Denne forskel på 24 % repræsenterer forskellen mellem prævalensen på 56 % i NTZ+placebogruppen og 80 % i NTZ+probiotikagruppen. Med hensyn til 10 % nedslidningsrate er den samlede stikprøvestørrelse 78 individer (39 i hver gruppe). Da dette er en pilotundersøgelse og på grund af lille finansiering, blev præcisionsværdien betragtet som 0,10.

Dataanalyseplan: Databasen oprettes efter at have modtaget laboratorietestværdierne. Data vil blive analyseret ved hjælp af SPSS (version 16). Behandlingseffektiviteten vil blive målt i to grupper. Arten af ​​datadistribution vil blive kontrolleret, om den er normalfordelt eller ej. Brug af gennemsnitstest med to prøver blandt grupper vil blive sammenlignet med parametrisk (t-test) eller ikke-parametrisk (Mann-Whitney test), hvor det er relevant. Investigator vil blive undersøgt, om der er nogen forskel i cryptosporidium-infektionsresultatet af behandling med NTZ+placebo i sammenligning med NTZ+probiotikabehandling hos børn, og derefter vil parret parametrisk-test eller parret ikke-parametrisk test blive udført afhængigt af datafordelingen. Investigator vil også undersøge behandlingens effektivitet hos underernærede børn. Multivariat logistisk regression vil blive udført for at undersøge effekten af ​​socioøkonomisk tilstand, ernæring og andre kliniske forhold forbundet med forskellig behandling på kryptosporidiose.