Leczenie kryptosporydiozy

Tło: Raporty z podłużnych badań kohortowych w Bangladeszu pokazują, że 77% dzieci doświadcza co najmniej jednego przypadku kryptosporydiozy w pierwszych dwóch latach życia. Kryptosporydioza jest również związana z rozwojem niedożywienia, co prowadzi do szacunkowej utraty dodatkowych 4,2 miliona lat życia skorygowanych niepełnosprawnością. Szereg badań nad kryptosporydiozą przeprowadzonych w icddr,b wykazało, że Cryptosporidium sp. był jednym z najważniejszych czynników powodujących biegunkę związaną z chorobowością i śmiertelnością. Wcześniejsze badania w icddr,b dostarczyły również wielu innych intrygujących wyjaśnień, które obejmują:

1. Cryptosporidium sp. zaraził większość dzieci w pierwszym roku życia w kohorcie w Mirpur w Dhace. Badacze zaobserwowali, że aż u 64% niemowląt zdiagnozowano kryptosporydiozę w 1. roku życia, a 26% tych przypadków miało współistniejące infekcje.
2. Cryptosporidium sp. została uznana za 10 najczęstszych patogenów wywołujących biegunkę, z infekcjami występującymi z wieloma innymi enteropatogenami. Badacze odkryli, że infekcja i biegunka wieloma enteropatogenami u niemowląt w warunkach LMIC były normą, bez żadnego wyjątku. Średnio każde niemowlę w Mirpur w Bangladeszu miało 3-5 patogenów jelitowych obecnych w kale w dowolnym momencie. Znaczenie Cryptosporidium jako głównej przyczyny biegunki u niemowląt zostało potwierdzone w badaniu MAL-ED przeprowadzonym na 8 różnych niskich do witryny o średnich dochodach.
3. Biegunka wywołana przez Cryptosporidium w pierwszym roku życia była niezależnie związana z przyszłym rozwojem niedożywienia.
4. Upośledzony rozwój neurokognitywny w wieku dwóch lat u niemowląt z kryptosporydiozą w wywiadzie jako miarę przy użyciu skali rozwoju niemowląt Bayleya.

Obecnie nie ma skutecznej szczepionki przeciwko kryptosporydiozie, a jedynym zatwierdzonym lekiem do leczenia biegunki spowodowanej zakażeniem Cryptosporidium jest nitazoksanid (NTZ) (US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 2003). Jedynym sposobem leczenia jest NTZ, ale jego skuteczność w kontrolowanych badaniach klinicznych była bardzo zróżnicowana. Chociaż ogólnie wykazano, że lek ten ma skuteczność > 80%, we wcześniejszych badaniach z udziałem niedożywionych dzieci z Zambii wykazano, że ma on skuteczność tylko 56%. Skuteczna terapia byłaby atrakcyjna dla kryptosporydiozy u dzieci w krajach rozwijających się, gdzie obciążenie infekcjami jest wysokie i gdzie utrzymywanie się enteropatogenu przy braku biegunki wiąże się z niedożywieniem.

Chociaż dokładny powód, dla którego NTZ wykazuje wyższy wskaźnik niepowodzeń u niedożywionych dzieci, jest niejasny, wykazano, że lek ten hamuje oksydoreduktazę pirogronianowo-ferredoksynową pasożytów i bakterii beztlenowych, ale jego skuteczność w zwalczaniu kryptosporydiozy zależy od kompetencji immunologicznej gospodarza. Mikrośrodowisko jelitowe jest kluczowym elementem odpowiedzi gospodarza na wyzwanie środowiskowe, przy czym postuluje się, że mikroflora jelitowa pośredniczy w integralnych rolach w promowaniu i kalibrowaniu wszystkich aspektów układu odpornościowego. Od dawna uważano, że produkty fermentowane (takie jak jogurt) promują zdrowie. Jednak w większości komercyjnych produktów spożywczych poziomy pożytecznych mikroorganizmów lub probiotyków nie są stałe i są niższe niż wymagane dla pożądanego efektu biologicznego. Lactobacillus reuteri DSM 17938 jest jednym z najlepiej przebadanych probiotyków u dzieci i dorosłych z czynnościowymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. W szczególności Lactobacillus reuteri DSM 17938 byłby skuteczny przeciwko kryptosporydiozie ze względu na obecność obu mikroorganizmów w dwunastnicy człowieka. Niedawne badanie przeprowadzone w icddr, b wykazało, że ten powszechnie stosowany probiotyk wydaje się bezpieczny i dobrze akceptowany przez rodziny z Bangladeszu. Lactobacillus reuteri został przetestowany w badaniach klinicznych i uzyskał status „GRAS (ogólnie uważany za bezpieczny)” do stosowania zarówno u dzieci, jak i dorosłych, a dodatkowo wykazał działanie immunomodulujące. Przypuszcza się zatem, że ten probiotyk działa jako korzystne uzupełnienie leczenia NTZ w kryptosporydiozie poprzez potencjalne zmniejszenie stanu zapalnego jelit wynikającego z zakażenia Cryptosporidium. Dodatkowo, jeśli leczenie mikrobiomem promuje eliminację pasożytów i zmniejsza obciążenie, będzie to związane z szybszym ustąpieniem choroby i lepszymi wynikami klinicznymi. Doniesiono, że Lactobacillus reuteri DSM 17938 hamuje aktywność RORa/y w celu stłumienia komórek Th17, promując w ten sposób odpowiednią odpowiedź immunologiczną w poprawie skuteczności leczenia farmakologicznego. Wykazano, że probiotyk VSL#3, który zawiera Lactobacillus reuteri DSM 17938, a także inne bakterie o działaniu przeciwzapalnym, zmniejsza nasilenie biegunki zapalnej na modelach zwierzęcych i został włączony jako jedna z opcji leczenia zapalenia zbiornika przez British Society Gastroenterologii. Celem badacza w tym badaniu jest podjęcie iteracyjnego podejścia w celu ulepszenia i optymalizacji obecnie stosowanego najskuteczniejszego schematu leczenia przeciwko kryptosporydiozie.

Projekt eksperymentu i metodologia:

Celem pracy jest zbadanie 1) Określenia częstości występowania kryptosporydiozy 2) Ocena nabytej odpowiedzi immunologicznej na kryptosporydiozę oraz 3) Analiza ludzkich genów wpływających na podatność na kryptosporydiozę. Proponowane badanie będzie wykorzystywać ustawienia terenowe badania nadrzędnego. To proponowane badanie pilotażowe pomoże wyjaśnić skuteczne leczenie kryptosporydiozy, co nie tylko pomoże uczestnikom badania rodzicielskiego, ale także pomoże innym osobom z kryptosporydiozą z podobnych środowisk. Później wyniki badań nadrzędnych dostarczą informacji, które pomogą zbadać mechanizm immunologiczny gospodarza i pozwolą na zaprojektowanie nowych strategii obejmujących terapie ukierunkowane na gospodarza, które mogłyby zoptymalizować odpowiednią odpowiedź immunologiczną, poprawiając skuteczność NTZ z leczeniem probiotykami.

Badane produkty: Nitazoksanid zostanie zakupiony od lokalnej firmy Square Pharmace Ltd., a probiotyki od Bio Gaia, szwedzkiej firmy zajmującej się opieką zdrowotną.

Szczegóły badania: Będzie to randomizowane badanie kliniczne, które zostanie przeprowadzone prospektywnie w skali pilotażowej. Badanie zostanie przeprowadzone w slumsach Mirpur (Dhaka, Bangladesz). Organizacja macierzysta utrzymuje ośrodek terenowy do badań nad kryptosporydiozą. Jest to obszar o dużej częstości występowania zarówno kryptosporydiozy, jak i niedożywienia dzieci. Zidentyfikowani uczestnicy zostaną zweryfikowani przez ścisłe przestrzeganie kryteriów włączenia i wykluczenia. Personel badania uzyska zgodę opiekuna prawnego pacjenta na zapisanie dziecka. Badacze przebadają 975 dzieci w wieku od 12 do 36 miesięcy, obojga płci, które nie stosowały antybiotyków w ostatnim miesiącu przed włączeniem do badania. Częstość występowania zakażenia Cryptosporidium w proponowanej grupie wiekowej w tej społeczności wynosi około 8%. Badacze włączą 78 uczestników z przypadkami kryptosporydiozy, zdiagnozowanymi za pomocą testu immunologicznego z kału. Badacze włączą zarówno dzieci z objawami, jak i bezobjawowe. Lekarz prowadzący badanie zbierze wszystkie dane demograficzne, społeczno-ekonomiczne, antropometryczne, kliniczne i dotyczące leczenia. Generator liczb losowych zostanie wykorzystany do ustalenia, do której grupy terapeutycznej zostanie przydzielone dziecko. Informacje dotyczące stolca i antropometryczne będą zbierane od wszystkich grup podczas rejestracji, w dniu 4 (dzień po leczeniu NTZ), w dniu 8 (dzień po leczeniu probiotykami), w dniu 90 (kontynuacja po 3 miesiącach) i w dniu 180 (kontynuacja do 6 miesięcy). Zbadana zostanie szybkość spadku ładunku oocyst metodą qPCR w kale w dniach 4 i 8.

Harmonogram badań: Pełne szczegóły harmonogramu badań wyszczególnione według wizyt studyjnych opisano poniżej.

Zapisy

• Podjęcie świadomej zgody
• Pomiar antropometryczny
• Ankieta rekrutacyjna
• Pobranie kału do testu immunologicznego w kierunku wykrycia kryptosporydiozy i ilościowego PCR dla wyjściowego obciążenia pasożytami

Początek interwencji (dzień 1)

• Przegląd kwalifikowalności rejestracji
• Pomiar antropometryczny
• Rozpocznij interwencję

Odwiedź dzień 2 i 3

• Administracja interwencji
• Badania przesiewowe pod kątem zdarzeń niepożądanych

Wizyta dzień 4

• Administracja interwencji
• Badania przesiewowe pod kątem zdarzeń niepożądanych
• Pobieranie kału do q PCR

Odwiedź dzień 5, 6 i 7

• Administracja interwencji
• Badania przesiewowe pod kątem zdarzeń niepożądanych

Wizyta w dniu 8

• Badania przesiewowe pod kątem zdarzeń niepożądanych
• Pobieranie kału do q PCR

Wizyta kontrolna w dniu 90 i 180

• Pomiar antropometryczny
• Kolekcja stolca

Interwencja: Dziecko zostanie losowo wybrane do leczenia NTZ przez 3 dni z probiotykami przez 7 dni lub leczenia NTZ przez 3 dni z placebo przez 7 dni. Dawki NTZ będą dwa razy dziennie przez 3 dni, a L reuteri DSM 17938 będzie wynosił 2×10^8 CFU i będzie przyjmowany doustnie. Grupa leczona będzie otrzymywać 5 kropli probiotyku dwa razy dziennie przez kolejne 7 dni, a grupa placebo będzie otrzymywać NTZ przez 3 dni bez probiotyku. Dawka NTZ będzie wynosić 5 ml co 12 godzin z jedzeniem. Zawiesina doustna NTZ zawiera 100 mg/5 ml.

Ten lek NTZ i probiotyki zwykle nie ma skutków ubocznych. Wcześniejsze badanie sugeruje brak zdarzenia niepożądanego lub poważne zdarzenie niepożądane.

Oczekiwana rezygnacja: Z wcześniejszych doświadczeń wynika, że ​​odsetek osób przedwcześnie kończących naukę jest bardzo niski. Badacz rozważał 10% odpadków w każdej grupie.

Wielkość próby: Będzie to badanie pilotażowe z łączną liczbą 78 pacjentów rozmieszczonych równo w dwóch wyżej wymienionych ramionach badania. Wielkość próby N = 71 osób (po 35 w każdej z grup) będzie wystarczająca do wykrycia istotnej klinicznie różnicy w proporcji (co najmniej) 24% między grupami, przy użyciu dwustronnego testu Z różnicy między proporcji z mocą 80 % i poziomem istotności 5 % oraz dokładnością 0,10. Ta 24% różnica reprezentuje różnicę między występowaniem 56% w grupie NTZ+placebo i 80% w grupie NTZ+probiotyki. Biorąc pod uwagę 10% współczynnik ścierania, całkowita wielkość próby wynosi 78 osobników (39 w każdej grupie). Ponieważ jest to badanie pilotażowe i ze względu na niewielkie finansowanie, za wartość precyzji uznano 0,10.

Plan analizy danych: Baza danych zostanie utworzona po uzyskaniu wartości z badań laboratoryjnych. Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu SPSS (wersja 16). Skuteczność leczenia będzie mierzona w dwóch grupach. Charakter dystrybucji danych zostanie sprawdzony, czy jest to rozkład normalny, czy nie. Przy użyciu dwóch próbek średni test między grupami zostanie porównany przy użyciu parametrycznego (test t) lub nieparametrycznego (test Manna-Whitneya), jeśli ma to zastosowanie. Badacz zostanie zbadany, czy istnieje jakakolwiek różnica w wyniku zakażenia cryptosporidium leczenia NTZ+placebo w porównaniu z leczeniem NTZ+probiotykami u dzieci, a następnie zostanie wykonany sparowany test parametryczny lub sparowany test nieparametryczny w zależności od rozkładu danych. Badacz zbada również skuteczność leczenia niedożywionych dzieci. Wieloczynnikowa regresja logistyczna zostanie przeprowadzona w celu zbadania wpływu warunków społeczno-ekonomicznych, odżywiania i innych warunków klinicznych związanych z różnym leczeniem na kryptosporydiozę.