Tratamento da criptosporidiose

Antecedentes: Relatórios de estudo longitudinal de coorte de nascimento em Bangladesh mostram que 77% das crianças sofrem pelo menos uma incidência de criptosporidiose nos primeiros dois anos de vida. A criptosporidiose também está associada ao desenvolvimento de desnutrição, levando a uma estimativa de perda adicional de 4,2 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade. Vários estudos sobre criptosporidiose conduzidos no icddr,b mostraram que Cryptosporidium sp. foi um dos mais importantes agentes causadores de diarreia associada à morbidade e mortalidade. Estudos anteriores no icddr,b também fizeram uma série de outras elucidações intrigantes, que incluem:

1. Cryptosporidium sp. infectou a maioria das crianças no primeiro ano de vida em uma coorte em Mirpur, Dhaka. Os investigadores observaram que até 64% dos bebês foram diagnosticados com criptosporidiose no primeiro ano de vida, enquanto 26% desses casos apresentavam co-infecções concomitantes.
2. Cryptosporidium sp. foi estabelecido como um dos 10 principais patógenos diarréicos, com infecções ocorrendo com vários outros enteropatógenos. Os investigadores descobriram que a infecção e a diarreia com múltiplos enteropatógenos em bebês em um ambiente de baixa e média renda eram a norma, sem nenhuma exceção. Em média, cada criança em Mirpur, Bangladesh tinha 3-5 patógenos entéricos presentes em suas fezes em um único momento. A importância do Cryptosporidium como uma das principais causas de diarreia infantil foi validada pelo estudo MAL-ED conduzido em 8 diferentes sites de renda média.
3. A diarreia por Cryptosporidium no primeiro ano de vida foi independentemente associada ao desenvolvimento futuro de desnutrição.
4. Desenvolvimento neurocognitivo prejudicado aos dois anos de idade para bebês com história de criptosporidiose como medida usando as escalas de desenvolvimento infantil de Bayley.

Atualmente, não há vacina eficaz para a criptosporidiose e o único medicamento aprovado para o tratamento da diarreia causada pela infecção por Cryptosporidium é a nitazoxanida (NTZ) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 2003). NTZ é o único tratamento, mas sua eficácia em ensaios clínicos controlados tem variado amplamente. Embora esta droga geralmente tenha mostrado uma eficácia de > 80%, em estudos anteriores envolvendo crianças desnutridas da Zâmbia, demonstrou ter uma eficácia de apenas 56%. Uma terapia eficaz seria atraente para a criptosporidiose em crianças no mundo em desenvolvimento, onde a carga de infecção é alta e onde a persistência do enteropatógeno na ausência de diarreia está associada à desnutrição.

Embora a razão exata para NTZ exibir uma maior taxa de falha em crianças desnutridas não seja clara, esta droga demonstrou inibir a piruvato-ferredoxina oxidoredutase de parasitas e bactérias anaeróbias, mas sua eficácia no combate à criptosporidiose depende da competência imune do hospedeiro. O microambiente intestinal é um componente chave da resposta do hospedeiro ao desafio ambiental, com a microbiota intestinal sendo postulada como mediadora de papéis integrais na promoção e calibração de todos os aspectos do sistema imunológico. Há muito se acredita que produtos fermentados (como iogurte) promovem a saúde. No entanto, na maioria dos produtos alimentícios comerciais, os níveis de microrganismos benéficos ou probióticos não são consistentes e estão em níveis mais baixos do que o necessário para o efeito biológico desejado. Lactobacillus reuteri DSM 17938 tem sido um dos probióticos mais extensivamente estudados em crianças e adultos com distúrbios gastrointestinais funcionais. O Lactobacillus reuteri DSM 17938, em particular, seria eficaz contra a criptosporidiose devido à presença de ambos os microrganismos no duodeno humano. Um estudo recente no icddr, b mostrou que esse probiótico comumente usado parecia seguro e bem aceito pelas famílias de Bangladesh. O Lactobacillus reuteri foi testado em ensaios clínicos e alcançou o status "GRAS (geralmente considerado seguro)" para uso em crianças e adultos e também demonstrou atividades imunomoduladoras. Este probiótico é, portanto, a hipótese de atuar como um suplemento benéfico para o tratamento NTZ em criptosporidiose através de uma redução potencial na inflamação intestinal resultante da infecção por Cryptosporidium. Além disso, se o tratamento da microbiota promover a eliminação do parasita e diminuir a carga, estará associado a uma resolução mais rápida da doença e a melhores resultados clínicos. Foi relatado que o Lactobacillus reuteri DSM 17938 inibe a atividade RORa/y para suprimir as células Th17, promovendo assim uma resposta imune apropriada para melhorar a eficácia do tratamento medicamentoso. O Probiótico VSL#3, que contém Lactobacillus reuteri DSM 17938, bem como outras bactérias com atividades anti-inflamatórias, demonstrou reduzir a gravidade da diarreia inflamatória em modelos animais e foi incluído como uma das opções de tratamento para a bolsite pela Sociedade Britânica de Gastroenterologia. O objetivo do investigador neste estudo é realizar uma abordagem iterativa para melhorar e otimizar o regime de tratamento mais eficaz atualmente usado contra a criptosporidiose.

Desenho Experimental e Metodologia:

Os objetivos do estudo são investigar 1) Determinar a incidência de Criptosporidiose 2) Avaliação da resposta imune adquirida à Criptosporidiose e 3) Analisar os genes humanos que influenciam a suscetibilidade à Criptosporidiose. O estudo proposto utilizará o cenário de campo do estudo principal. Este estudo piloto proposto ajudará a elucidar o tratamento eficaz para a criptosporidiose, o que não apenas ajudará os participantes do estudo original, mas também outros indivíduos com criptosporidiose de ambientes semelhantes. Mais tarde, os resultados do estudo principal fornecerão informações que ajudarão a investigar o mecanismo imunológico do hospedeiro e permitirão o desenho de novas estratégias incorporando terapias direcionadas ao hospedeiro que possam otimizar uma resposta imune apropriada, melhorando a eficácia do tratamento com probióticos do NTZ.

Produtos do estudo: A nitazoxanida será adquirida da Square Pharma Pharma Ltd. e os probióticos serão adquiridos da Bio Gaia, uma empresa sueca de assistência médica.

Detalhes do estudo: Este será um ensaio clínico randomizado a ser conduzido prospectivamente em escala piloto. O estudo será conduzido nas favelas de Mirpur (Dhaka, Bangladesh). A organização matriz mantém um site de campo para estudos sobre criptosporidiose. Esta é uma área com alta incidência de criptosporidiose e desnutrição infantil. Os participantes identificados serão triados mediante rigorosa manutenção e cumprimento dos critérios de inclusão e exclusão. A equipe do estudo obterá o consentimento do responsável legal do paciente para inscrever a criança. Os investigadores farão a triagem de 975 crianças com idades entre 12 e 36 meses, de ambos os sexos e sem histórico de uso de antibióticos no último mês antes da inscrição. A prevalência da infecção por Cryptosporidium na faixa etária proposta naquela comunidade é de aproximadamente 8%. Os investigadores vão inscrever 78 participantes com casos de criptosporidiose, diagnosticados por meio de ensaio imunológico de fezes. Os investigadores irão inscrever crianças sintomáticas e assintomáticas. O médico do estudo coletará todas as informações demográficas, socioeconômicas, antropométricas, clínicas e de tratamento. Um gerador de números aleatórios será usado para determinar a qual grupo de tratamento a criança será designada. Informações de fezes e antropométricas serão coletadas de todos os grupos na inscrição, no dia 4 (dia após o tratamento com NTZ), no dia 8 (dia após o tratamento com Probióticos), no dia 90 (acompanhamento em 3 meses) e no dia 180 (acompanhamento até 6 meses). A taxa de diminuição da carga de oocistos por qPCR nas fezes nos dias 4 e 8 será testada.

Cronograma de estudo: Os detalhes completos do cronograma de estudo listados por visita de estudo são descritos abaixo.

Inscrição

• Tomada de consentimento informado
• Medição antropométrica
• questionário de inscrição
• Coleta de fezes para ensaio imunológico da detecção de criptosporidiose e PCR quantitativo para a carga de parasitas de linha de base

Início da intervenção (dia 1)

• Revisão da elegibilidade da inscrição
• Medição antropométrica
• Iniciar a intervenção

Visita dia 2 e 3

• Administração de intervenção
• Triagem de eventos adversos

Visita dia 4

• Administração de intervenção
• Triagem de eventos adversos
• Coleta de fezes para q PCR

Visite os dias 5, 6 e 7

• Administração de intervenção
• Triagem de eventos adversos

Visita dia 8

• Triagem de eventos adversos
• Coleta de fezes para q PCR

Visita de acompanhamento dia 90 e 180

• Medição antropométrica
• Coleta de fezes

Intervenção: A criança será selecionada aleatoriamente para receber o tratamento NTZ por 3 dias com probióticos por 7 dias ou o tratamento NTZ por 3 dias com placebo por 7 dias. As doses de NTZ serão duas vezes ao dia durante 3 dias e L reuteri DSM 17938 será de 2 × 10^8 UFC por via oral. O grupo de tratamento receberá 5 gotas de probiótico duas vezes ao dia por 7 dias consecutivos e o grupo placebo receberá NTZ por 3 dias sem probiótico. A dosagem de NTZ será de 5 ml a cada 12 horas com alimentos. A suspensão oral de NTZ contém 100mg/5ml.

Esta droga NTZ e probióticos geralmente não tem efeitos colaterais. Estudo prévio sugere nenhum evento adverso ou evento adverso grave.

Abandono esperado: Pela experiência anterior, a taxa de abandono é muito baixa. O investigador considerou 10% de abandono em cada grupo.

Tamanho da amostra: Este será um estudo piloto com um total de 78 pacientes distribuídos igualmente nos dois braços de estudo mencionados acima. Um tamanho de amostra de N = 71 indivíduos (35 em cada um dos grupos) será suficiente para detectar uma diferença clinicamente importante da proporção (pelo menos) 24% entre os grupos, usando um teste Z bilateral da diferença entre proporções com poder de 80% e nível de significância de 5% e precisão de 0,10. Esta diferença de 24% representa a diferença entre a prevalência de 56% no grupo NTZ+placebo e 80% no grupo NTZ+probióticos. Considerando uma taxa de abandono de 10%, o tamanho total da amostra é de 78 indivíduos (39 em cada grupo). Por se tratar de um estudo piloto e devido ao pequeno financiamento, o valor de precisão considerado 0,10.

Plano de análise de dados: O banco de dados será criado após obter os valores do teste de laboratório. Os dados serão analisados ​​no SPSS (versão 16). A eficácia do tratamento será medida em dois grupos. A natureza da distribuição dos dados será verificada se é normalmente distribuída ou não. O teste de média de duas amostras entre os grupos será comparado usando paramétrico (teste t) ou não paramétrico (teste de Mann-Whitney) quando aplicável. O investigador será examinado, se houver alguma diferença no resultado da infecção por cryptosporidium do tratamento com NTZ+placebo em comparação com o tratamento com NTZ+probióticos em crianças e, em seguida, será feito um teste paramétrico pareado ou um teste não paramétrico pareado, dependendo da distribuição dos dados. O investigador também examinará a eficácia do tratamento em crianças desnutridas. A regressão logística multivariada será realizada para examinar o efeito da condição socioeconômica, nutrição e outras condições clínicas associadas a diferentes tratamentos na criptosporidiose.