Stimulation magnétique transcrânienne répétée IPRP (rTMS)

La douleur chronique sévère chez les jeunes est débilitante, courante et a des options de traitement limitées, ce qui en fait un problème majeur de santé publique. La douleur chronique sévère est définie comme une douleur persistant pendant trois mois ou plus qui a un impact significatif sur le fonctionnement quotidien (par ex. sommeil, santé mentale, école, travail, activité). Il est très répandu, survenant chez 100 000 à 160 000 jeunes au Canada - comparable aux taux de troubles du spectre autistique. Si elle n'est pas prise en charge, elle peut entraîner des douleurs persistantes et des problèmes de santé mentale à l'âge adulte, entraînant des coûts énormes pour la société (7,2 milliards de dollars canadiens/an). La plupart des traitements pour traiter la douleur chronique adoptent une « approche unique », qui ne tient pas compte des problèmes de santé mentale comorbides, ce qui contribue à de faibles effets du traitement.

En 2014, le Vi Riddell Children's Pain and Rehabilitation Program de l'Alberta Children's Hospital (ACH) a établi le premier programme pédiatrique de réadaptation intensive contre la douleur (IPRP) au Canada pour cibler les jeunes souffrant de douleur chronique sévère et d'incapacité fonctionnelle conséquente qui ne répondent pas aux soins ambulatoires standard. thérapies de la douleur. L'IPRP à l'ACH comprend trois à six semaines de réadaptation en traitement de jour, dispensées par une équipe interdisciplinaire (par ex. Psychologie, Physiothérapie, Thérapie Familiale). Ce programme de réadaptation enseigne des stratégies d'autogestion dans le but d'aider les jeunes et leurs familles à reprendre un fonctionnement quotidien normal. Semblable à d'autres programmes de réadaptation intensive, à la sortie de l'IPRP, les jeunes ont signalé moins d'anxiété, moins de symptômes dépressifs et un meilleur fonctionnement, bien que l'intensité de leur douleur autodéclarée soit restée inchangée. On pense généralement qu'en revenant à des activités quotidiennes normales, les jeunes apprendront à fonctionner avec leur douleur et que celle-ci se dissipera avec le temps. Cependant, il existe peu de preuves à l'appui de cela. Le suivi à long terme des jeunes en IPRP a révélé une réduction de l'interférence de la douleur dans les activités quotidiennes. Cependant, un an après l'IPRP, les évaluations autodéclarées de la dépression et de la qualité de vie des jeunes ne différaient pas de leurs évaluations avant l'achèvement de l'IPRP. Afin d'améliorer le rétablissement à long terme et de réduire le fardeau de la souffrance sur l'individu, sa famille et la société, des interventions ciblées et fondées sur des données probantes sont nécessaires pour réduire la douleur et l'incapacité liée à la douleur chez les jeunes souffrant de douleur chronique sévère.

Pour qu'un traitement de la douleur chronique soit fondé sur des preuves, il doit s'appuyer sur les processus neurobiologiques et psychologiques connus qui sous-tendent le développement et le maintien de la douleur chronique sévère. En août 2016, les enquêteurs ont commencé à scanner un sous-ensemble de jeunes dans notre IPRP au départ et à nouveau à la sortie du programme. L'analyse préliminaire de ces données de neuroimagerie (23 jeunes avec 2 scans chacun) a suggéré une diminution des réponses fonctionnelles aux stimuli émotionnels dans le cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC) entre le départ et la sortie du jeune affecté, proportionnelle à la diminution des symptômes d'intériorisation de la santé mentale.

Le DLPFC est une grande région cérébrale fonctionnellement hétérogène. Il est généralement associé à la conduite de réponses comportementales appropriées et à une modulation descendante. Par conséquent, en ce qui concerne la douleur, il a été démontré qu'elle est impliquée à la fois dans la détection de la douleur et dans la suppression de la douleur. Compte tenu de son implication dans la modulation de la douleur, il est envisageable que le DLPFC puisse servir de cible thérapeutique.

En ciblant le DLPFC à l'aide de la stimulation transcrânienne répétitive (rTMS), les chercheurs peuvent être en mesure d'améliorer les résultats associés à l'IPRP. Les travaux de notre établissement ont démontré que la SMTr du DLPFC est une méthode sûre et efficace pour traiter les jeunes atteints de trouble dépressif majeur résistant au traitement. En plus du trouble dépressif majeur résistant au traitement, la SMTr du DLPFC s'est également révélée efficace dans la gestion de la douleur chronique chez l'adulte. La SMTr utilise un champ magnétique pour stimuler de manière non invasive de petites régions ciblées du cerveau. La bobine magnétique produit de petits courants électriques dans la région du cerveau juste sous la bobine par induction électromagnétique. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utilisée pour aider à identifier et cibler des régions cérébrales spécifiques, telles que le DLPFC, offrant une approche individualisée pour traiter les symptômes du patient. À ce jour, la SMTr n'a pas été utilisée pour gérer la douleur et les troubles de santé mentale comorbides chez les jeunes. À l'aide d'un plan d'essai clinique ouvert, les chercheurs examineront si l'ajout de la SMTr à l'IPRP réduit l'intensité de la douleur et améliore les changements cérébraux et comportementaux associés aux soins IPRP standard pour améliorer les résultats des jeunes souffrant de douleur chronique sévère.

Objectif 1 : Déterminer si la SMTr, en plus de l'IPRP, réduit l'intensité de la douleur autodéclarée entre le départ et la sortie chez les jeunes souffrant de douleur chronique sévère. Hypothèse 1 : L'ajout de la SMTr à l'IPRP entraînera une diminution de l'intensité de la douleur autodéclarée entre le départ et la sortie chez les jeunes souffrant de douleur chronique sévère.

Objectif 2 : Examiner si les jeunes qui subissent une SMTr en plus de l'IPRP par rapport à l'IPRP seul ont une plus grande amélioration des résultats entre le départ et la sortie. Hypothèse 2 : L'ajout de la SMTr à l'IPRP entraînera une plus grande diminution de la réactivité du DLPFC aux stimuli émotionnels et une plus grande diminution de l'intensité de la douleur autodéclarée, de l'incapacité fonctionnelle, de l'anxiété, des symptômes dépressifs et du trouble de stress post-traumatique (SSPT) entre le départ et la sortie comme par rapport aux jeunes qui ont subi l'IPRP standard.

Objectif 3 : Examiner si les changements consécutifs à l'IPRP persistent au-delà de la sortie chez les jeunes qui ont subi une SMTr en plus de l'IPRP par rapport à l'IPRP seul. Hypothèse 3 : Parent et autodéclaré.

Méthodes : Entre novembre 2020 et 2023, 25 jeunes âgés de 10 à 18 ans souffrant de douleur chronique sévère seront invités à participer à l'IPRP. En plus de l'IPRP standard de trois semaines, les jeunes recevront une intervention rTMS utilisant une bobine en forme de 8 de 90 mm refroidie par air Magstim SuperRapid2 et contrôlée par robot (Magstim, Pays de Galles, Royaume-Uni). Selon des protocoles normalisés pour les jeunes atteints de trouble dépressif majeur résistant au traitement, la SMTr sera appliquée au DLPFC de l'individu tel que défini par l'imagerie fonctionnelle pendant 37,5 minutes par jour de semaine, à la même heure de la journée, pendant une période de trois semaines (15 jours au total). Les participants seront surveillés pour les événements indésirables et la tolérabilité à l'aide d'une mesure de sécurité et de tolérabilité TMS pédiatrique (20) les jours 1, 6 et 11. Les jeunes subiront une IRM 3T au départ et à la sortie de l'IPRP. Des images structurelles et fonctionnelles seront acquises. Au départ et à la sortie, les jeunes rempliront également une batterie de questionnaires fiables et validés évaluant la douleur, l'incapacité fonctionnelle, l'anxiété, la dépression et les symptômes du SSPT.

SMTr : les potentiels évoqués moteurs seront enregistrés pour déterminer le seuil moteur au repos. Initialement, pour localiser le site cible DLPFC, la règle des cinq centimètres sera appliquée dans laquelle la position du cuir chevelu cinq centimètres en avant du point chaud le long d'une ligne vers la nation sera marquée. À l'aide d'un système de neuronavigation (Brainsight2, Rogue Research, Montréal), la bobine TMS sera surveillée en temps réel et co-enregistrée avec l'IRM fonctionnelle de l'individu. La neuronavigation sera utilisée pour confirmer le ciblage précis du DLPFC. La bobine TMS sera ensuite placée tangentiellement au cuir chevelu, inclinée à 45 degrés par rapport à la ligne médiane et fixée sur le DLPFC à l'aide d'un bras mécanique.

La rTMS sera appliquée à 10 Hz. Chaque train sera composé de 40 impulsions de seuil (seuil de moteur au repos à 100 %) sur 4 secondes avec un intervalle inter-train de 26 secondes. Les séances de traitement dureront 37,5 minutes (75 trains/3 000 impulsions) et auront lieu à la même heure de la journée tous les jours de la semaine pendant une période de trois semaines (15 jours au total). Pendant le TMS, seules les activités passives seront autorisées (c'est-à-dire regarder des films ou la télévision, écouter de la musique). Trois semaines de traitement ont été sélectionnées sur la base des preuves existantes de SMTr chez les jeunes atteints de trouble dépressif majeur résistant au traitement.

Neuroimagerie : Les volumes corticaux seront acquis à partir d'un scanner anatomique pondéré en T1. FreeSurfer sera utilisé pour le traitement, l'édition et la segmentation d'images cérébrales structurelles. Le pipeline automatisé de recon-all sera utilisé pour effectuer l'extraction du cerveau, l'enregistrement des images, la correction du mouvement et de l'intensité et la segmentation/parcellisation. Chaque image sera vérifiée manuellement et les volumes corticaux seront extraits.

L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (fMRI) sera utilisée pour détecter les changements de signal dépendant du niveau d'oxygène dans le sang (BOLD) lors de la présentation d'images validées de l'affect facial qui ont été utilisées dans la précédente étude de neuroimagerie IPRP. Ce paradigme se compose de 36 photos standardisées d'individus féminins et masculins représentant des expressions faciales neutres, heureuses et craintives. Ces photos seront randomisées en 4 blocs présentés 4 fois, et chaque visage sera présenté pendant 200 ms avec un interstimulus de 300 ms. Les chercheurs appliqueront un prétraitement standard (correction de temps de coupe, déformage B0, correction de mouvement, filtrage temporel passe-bande, enregistrement et lissage de modèles) dans SPM. Le mouvement sera censuré à l'aide de la boîte à outils ART. Des analyses de second niveau permettront de comparer les différences de contrastes dans le temps et entre les groupes. Tous les tests statistiques seront corrigés pour les comparaisons multiples (taux de fausses découvertes corrigé par cluster q<0,05, avec un seuil de hauteur de formation de cluster de p<0,001).

Enfin, une IRMf à l'état de repos sera acquise et subira un prétraitement standard dans SPM. Le mouvement sera censuré à l'aide de la boîte à outils ART. Les masques corticaux dérivés de FreeSurfer seront utilisés comme régions de départ pour l'analyse de la connectivité fonctionnelle en IRMf. Les cours du temps pour le DLPFC seront extraits et utilisés comme régresseur pour identifier les corrélations avec toutes les autres régions du cerveau. Des analyses de second niveau seront utilisées pour tester les différences de connectivité fonctionnelle dans le temps et entre les groupes. Tous les tests statistiques seront corrigés pour les comparaisons multiples.