Essai sur l'anévrisme de l'artère cérébrale moyenne (MCAAT)

Les résultats des sous-groupes d'anévrismes rompus de l'ACM tirés de l'ISAT-2 ont récemment été publiés. Cela suggère également qu'une meilleure efficacité pourrait être obtenue avec la prise en charge chirurgicale des anévrysmes rompus de l'ACM, avec un nombre similaire d'anévrismes résiduels à 1 an dans chaque groupe (4 chirurgie, 5 endovasculaires), mais 2 resaignements d'anévrysmes enroulés (un mortel) et 4 d'autres anévrismes ont reculé en raison de récidives croissantes découvertes lors d'un suivi à court terme. Bien que l'ISAT ait montré que les patients atteints d'anévrismes de la circulation antérieure de petite taille et de bonne qualité ont de meilleurs résultats cliniques 1 an après avoir été enroulés, ce qui a été confirmé par l'étude Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT), il existe plusieurs raisons de soupçonner que ces résultats ne s'appliquent pas aux anévrismes situés à la bifurcation MCA. Seuls 14 % des anévrismes en ISAT étaient sur le MCA, probablement parce que les lésions à cet endroit étaient préférentiellement traitées par chirurgie. Même après la sélection, les résultats du sous-groupe MCA étaient similaires pour l'enroulement et l'écrêtage (RR : 1,01 (0,71-1,45)).

Premièrement, le nombre de patients sélectionnés pour un anévrisme MCA inclus dans l'ISAT était disproportionnellement faible (301/2143 ou 14 %, contre 38 % dans l'ISAT-2) et ils ont été recrutés entre 1994 et 2004, une époque où seul l'enroulement simple était disponible. . Le résultat global de l'essai de résultats cliniques supérieurs à 1 an n'a pas été confirmé pour les anévrismes MCA. Le critère d'évaluation principal clinique de mRS > 2 a été atteint chez 39/139 clippés (28,1 %, IC à 95 % : 0,21-0,36), et 46/162 patients enroulés (28,4 %, IC à 95 % : 0,22-0,36).

La suspicion selon laquelle seuls certains patients atteints d'anévrisme MCA ont été jugés éligibles pour un traitement endovasculaire au moment de l'ISAT est étayée par l'étude BRAT pré-randomisée : sur 61 patients présentant des anévrismes MCA rompus inclus entre 2003 et 2007, 30 ont reçu un clipping et 31 un coiling. Vingt et un des 31 (68 %) patients endovasculaires ont été transférés au bras chirurgical.15 L'ECR finlandais sur le clipping par rapport à l'enroulement n'a rapporté que 19 anévrismes rompus du MCA car 59 patients atteints d'un anévrisme du MCA ont été exclus.

Si la plupart des anévrysmes de l'ACM peuvent désormais être traités par voie endovasculaire, les résultats cliniques des réalisations techniques contemporaines restent à être correctement comparés au clipping chirurgical. En particulier, bien que les résultats cliniques globaux soient similaires à un an dans l'ISAT-2, les resaignements et les retraitements après traitement endovasculaire restent préoccupants.

Le dernier argument en faveur d'un nouvel essai dédié aux anévrismes MCA concerne l'éventuelle interprétation des résultats de l'essai. ISAT-2 a été conçu pour être, et peut toujours être considéré comme une continuation de l'essai ISAT original, avec une hypothèse de supériorité en faveur du traitement endovasculaire. Les résultats présentés ici suggèrent que cette hypothèse pourrait ne pas être appropriée pour les anévrismes rompus de l'ACM. Montrer un résultat pour un sous-groupe MCA qui diffère des résultats globaux à la fin de l'ISAT-2 risque d'être scientifiquement problématique tout comme dans l'ISAT d'origine.

Prises ensemble, les données disponibles et les justifications précédentes sont suffisantes pour justifier la conduite d'un essai séparé comparant le clipping chirurgical au traitement endovasculaire pour les anévrismes de l'ACM, rompus et non rompus. MCAAT fournira un contexte d'essai de soins transparent permettant aux cliniciens de gérer les patients atteints d'anévrismes MCA.