Avaliação de Aneurisma da Artéria Cerebral Média (MCAAT)

Os resultados do subgrupo de aneurismas rompidos da MCA retirados do ISAT-2 foram publicados recentemente. Isso também sugeriu que uma melhor eficácia poderia ser obtida com o tratamento cirúrgico de aneurismas rompidos da ACM, com um número semelhante de aneurismas residuais em 1 ano em cada grupo (4 cirurgias, 5 endovasculares), mas 2 ressangramento de aneurismas enrolados (um fatal) e 4 outros aneurismas recuaram devido a recorrências crescentes descobertas em acompanhamento de curto prazo. Embora o ISAT tenha mostrado que pacientes com aneurismas de circulação anterior pequenos e de bom grau têm melhores resultados clínicos 1 ano após serem enrolados, o que foi apoiado pelo estudo Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT), há várias razões para suspeitar que esses resultados não se aplicam a aneurismas localizados na bifurcação da MCA. Apenas 14% dos aneurismas no ISAT estavam na ACM, provavelmente porque as lesões nessa localização eram preferencialmente tratadas com cirurgia. Mesmo após a seleção, os resultados do subgrupo MCA foram semelhantes para enrolamento e clipagem (RR: 1,01 (0,71-1,45)).

Primeiro, o número de pacientes selecionados com aneurisma MCA incluídos no ISAT foi desproporcionalmente pequeno (301/2.143 ou 14%, em comparação com 38% no ISAT-2) e eles foram recrutados entre 1994 e 2004, uma época em que apenas a bobina simples estava disponível . O resultado geral do estudo de resultados clínicos superiores em 1 ano não foi confirmado para aneurismas da ACM. O desfecho clínico primário de mRS >2 foi alcançado em 39/139 clipados (28,1%, 95% CI:0,21-0,36), e 46/162 pacientes enrolados (28,4%, 95% CI:0,22-0,36).

A suspeita de que apenas pacientes selecionados com aneurismas da ACM foram considerados elegíveis para tratamento endovascular no momento do ISAT é corroborada pelo estudo BRAT pré-randomizado: de 61 pacientes com aneurismas rompidos da ACM incluídos entre 2003 e 2007, 30 receberam clipagem e 31 enrolamento. Vinte e um dos 31 (68%) pacientes endovasculares foram transferidos para o braço cirúrgico.15 O ECR finlandês sobre clipping versus coiling relatou apenas 19 aneurismas rompidos da ACM porque 59 pacientes com aneurisma da ACM foram excluídos.

Se a maioria dos aneurismas da MCA pode agora ser tratada endovascularmente, os resultados clínicos das realizações técnicas contemporâneas ainda precisam ser adequadamente comparados ao clipagem cirúrgica. Em particular, embora os resultados clínicos gerais tenham sido semelhantes em um ano no ISAT-2, ressangramento e retratamento após o tratamento endovascular permanecem preocupantes.

O argumento final para um novo estudo dedicado aos aneurismas da ACM tem a ver com a eventual interpretação dos resultados do estudo. O ISAT-2 foi concebido para ser, e ainda pode ser considerado, uma continuação do estudo ISAT original, com hipótese de superioridade em favor do tratamento endovascular. Os resultados aqui apresentados sugerem que esta hipótese pode não ser apropriada para aneurismas rotos da ACM. Mostrar um resultado para um subgrupo MCA que difere dos resultados gerais no final do ISAT-2 corre o risco de ser cientificamente problemático, assim como no ISAT original.

Tomados em conjunto, os dados disponíveis e a justificativa anterior são suficientes para justificar a realização de um estudo separado de clipagem cirúrgica versus tratamento endovascular para aneurismas da ACM, tanto rompidos quanto não rompidos. O MCAAT fornecerá um contexto de teste de cuidados transparente para os médicos gerenciarem pacientes com aneurismas MCA.