Prova di aneurisma dell'arteria cerebrale media (MCAAT)

Recentemente sono stati pubblicati i risultati del sottogruppo di aneurismi MCA rotti prelevati da ISAT-2. Ciò ha anche suggerito che una migliore efficacia potrebbe essere ottenuta con la gestione chirurgica degli aneurismi rotti dell'MCA, con un numero simile di aneurismi residui a 1 anno in ciascun gruppo (4 interventi chirurgici, 5 endovascolari), ma 2 risanguinamenti da aneurismi spiralati (uno fatale) e 4 altri aneurismi si sono ritirati a causa di crescenti recidive scoperte nel follow-up a breve termine. Sebbene l'ISAT abbia dimostrato che i pazienti con aneurismi del circolo anteriore di buona qualità, di piccole dimensioni, hanno esiti clinici migliori a 1 anno dopo essere stati arrotolati, il che è stato ulteriormente supportato dallo studio Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT), ci sono diversi motivi per sospettare che tali risultati non si applicano agli aneurismi localizzati alla biforcazione dell'ACM. Solo il 14% degli aneurismi nell'ISAT era sull'MCA, probabilmente perché le lesioni in questa sede erano preferenzialmente trattate con la chirurgia. Anche dopo la selezione, i risultati del sottogruppo MCA erano simili per avvolgimento e ritaglio (RR: 1,01 (0,71-1,45)).

In primo luogo, il numero di pazienti selezionati con aneurisma MCA inclusi nell'ISAT era sproporzionatamente piccolo (301/2143 o 14%, rispetto al 38% nell'ISAT-2) e sono stati reclutati tra il 1994 e il 2004, un periodo in cui era disponibile solo il semplice avvolgimento . Il risultato complessivo dello studio di esiti clinici superiori a 1 anno non è stato confermato per gli aneurismi MCA. L'endpoint clinico primario di mRS >2 è stato raggiunto in 39/139 soggetti con clipping (28,1%, 95% CI:0,21-0,36), e 46/162 pazienti arrotolati (28,4%, IC 95%: 0,22-0,36).

Il sospetto che solo pazienti selezionati con aneurisma MCA fossero giudicati idonei al trattamento endovascolare al momento dell'ISAT è supportato dallo studio BRAT pre-randomizzato: su 61 pazienti con rottura di aneurismi MCA inclusi tra il 2003 e il 2007, a 30 è stato assegnato il clipping e 31 il coiling. Ventuno dei 31 (68%) pazienti endovascolari sono stati trasferiti al braccio chirurgico.15 L'RCT finlandese sul clipping rispetto al coiling ha riportato solo 19 aneurismi MCA rotti perché sono stati esclusi 59 pazienti con aneurisma MCA.

Se la maggior parte degli aneurismi MCA può ora essere trattata per via endovascolare, i risultati clinici dei risultati tecnici contemporanei devono ancora essere adeguatamente confrontati con il taglio chirurgico. In particolare, sebbene i risultati clinici complessivi fossero simili a un anno nell'ISAT-2, i risanguinamenti e i ritrattamenti dopo il trattamento endovascolare rimangono preoccupanti.

L'argomento finale per un nuovo studio dedicato agli aneurismi MCA ha a che fare con l'eventuale interpretazione dei risultati dello studio. ISAT-2 è stato progettato per essere, e può ancora essere considerato, una continuazione dello studio ISAT originale, con un'ipotesi di superiorità a favore del trattamento endovascolare. I risultati qui presentati suggeriscono che questa ipotesi potrebbe non essere appropriata per gli aneurismi rotti dell'MCA. Mostrare un risultato per un sottogruppo MCA diverso dai risultati complessivi alla fine dell'ISAT-2 rischia di essere scientificamente problematico proprio come nell'ISAT originale.

Presi insieme, i dati disponibili e il razionale di cui sopra sono sufficienti per giustificare la conduzione di uno studio separato di ritaglio chirurgico rispetto al trattamento endovascolare per aneurismi MCA, sia rotti che non rotti. MCAAT fornirà un contesto di prova di cura trasparente per i medici per gestire i pazienti con aneurismi MCA.