Midden cerebrale slagader aneurysma proef (MCAAT)

De subgroepresultaten van gescheurde MCA-aneurysma's uit ISAT-2 zijn onlangs gepubliceerd. Dit suggereerde ook dat een betere werkzaamheid zou kunnen worden verkregen met chirurgische behandeling van gescheurde MCA-aneurysma's, met een vergelijkbaar aantal resterende aneurysma's na 1 jaar in elke groep (4 chirurgie, 5 endovasculair), maar 2 nieuwe bloedingen van gerolde aneurysma's (één fataal) en 4 andere aneurysma's trokken zich terug als gevolg van toenemende recidieven die werden ontdekt tijdens een korte follow-up. Hoewel de ISAT heeft aangetoond dat patiënten met een aneurysma van goede kwaliteit, kleine aneurysma's in de anterieure circulatie betere klinische resultaten hebben na 1 jaar te zijn gecoild, wat verder werd ondersteund door de Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT)-studie, zijn er verschillende redenen om te vermoeden dat die resultaten niet van toepassing op aneurysma's die zich bij de MCA-bifurcatie bevinden. Slechts 14% van de aneurysma's in ISAT bevond zich op de MCA, waarschijnlijk omdat laesies op deze locatie bij voorkeur operatief werden behandeld. Zelfs na selectie waren de resultaten van de MCA-subgroep vergelijkbaar voor coiling en clipping (RR: 1,01 (0,71-1,45)).

Ten eerste was het aantal geselecteerde MCA-aneurysmapatiënten in ISAT onevenredig klein (301/2143 of 14%, vergeleken met 38% in ISAT-2) en ze werden gerekruteerd tussen 1994 en 2004, een tijd waarin alleen eenvoudige coiling beschikbaar was . Het algehele onderzoeksresultaat van superieure klinische resultaten na 1 jaar werd niet bevestigd voor MCA-aneurysma's. Het klinische primaire eindpunt van mRS >2 werd bereikt bij 39/139 geschoren (28,1%, 95% BI:0,21-0,36), en 46/162 opgerolde patiënten (28,4%, 95% BI: 0,22-0,36).

Het vermoeden dat alleen geselecteerde MCA-aneurysmapatiënten in aanmerking kwamen voor endovasculaire behandeling op het moment van ISAT wordt ondersteund door de pre-gerandomiseerde BRAT-studie: van de 61 patiënten met gescheurde MCA-aneurysma's die tussen 2003 en 2007 waren opgenomen, kregen er 30 clipping en 31 coiling toegewezen. Eenentwintig van de 31 (68%) endovasculaire patiënten werden overgezet naar de operatiearm.15 De Finse RCT over clipping versus coiling rapporteerde slechts 19 geruptureerde MCA-aneurysma's omdat 59 MCA-aneurysmapatiënten waren uitgesloten.

Als de meeste MCA-aneurysma's nu endovasculair kunnen worden behandeld, moeten de klinische resultaten van de hedendaagse technische prestaties nog goed worden vergeleken met chirurgisch knippen. In het bijzonder, hoewel de algehele klinische resultaten na één jaar vergelijkbaar waren in ISAT-2, blijven nieuwe bloedingen en herbehandelingen na endovasculaire behandeling zorgwekkend.

Het laatste argument voor een nieuwe studie gewijd aan MCA-aneurysma's heeft te maken met de uiteindelijke interpretatie van onderzoeksresultaten. ISAT-2 was ontworpen en kan nog steeds worden beschouwd als een voortzetting van de oorspronkelijke ISAT-studie, met een superioriteitshypothese ten gunste van endovasculaire behandeling. De hier gepresenteerde resultaten suggereren dat deze hypothese mogelijk niet geschikt is voor gescheurde MCA-aneurysma's. Het tonen van een resultaat voor een MCA-subgroep dat afwijkt van de algehele resultaten aan het einde van ISAT-2, loopt het risico wetenschappelijk problematisch te zijn, net als in de originele ISAT.

Alles bij elkaar genomen zijn de beschikbare gegevens en voorgaande grondgedachte voldoende om de uitvoering van een afzonderlijke proef van chirurgisch knippen versus endovasculaire behandeling van MCA-aneurysma's, zowel gescheurd als niet-gebroken, te rechtvaardigen. MCAAT zal een transparante zorgproefcontext bieden voor clinici om patiënten met MCA-aneurysma's te behandelen.