Próba tętniaka tętnicy środkowej mózgu (MCAAT)

Niedawno opublikowano wyniki podgrup pękniętych tętniaków MCA pobrane z ISAT-2. Sugeruje to również, że lepszą skuteczność można uzyskać przy leczeniu chirurgicznym pękniętych tętniaków MCA, z podobną liczbą tętniaków resztkowych po 1 roku w każdej grupie (4 operacje, 5 wewnątrznaczyniowych), ale 2 ponowne krwawienia z tętniaków spiralnych (jeden śmiertelny) i 4 inne tętniaki cofnęły się z powodu rosnących nawrotów wykrytych podczas krótkoterminowej obserwacji. Chociaż badanie ISAT wykazało, że pacjenci z dobrymi, małymi tętniakami krążenia przedniego mają lepsze rokowe wyniki kliniczne po zwinięciu, co zostało dodatkowo poparte badaniem Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT), istnieje kilka powodów, by podejrzewać, że wyniki te nie dotyczą tętniaków zlokalizowanych w rozwidleniu MCA. Tylko 14% tętniaków w ISAT znajdowało się na MCA, prawdopodobnie dlatego, że zmiany w tej lokalizacji były preferencyjnie leczone chirurgicznie. Nawet po selekcji wyniki podgrupy MCA były podobne dla zwijania i przycinania (RR: 1,01 (0,71-1,45)).

Po pierwsze, liczba wybranych pacjentów z tętniakiem MCA włączonych do badania ISAT była nieproporcjonalnie mała (301/2143 lub 14% w porównaniu z 38% w badaniu ISAT-2) i zostali oni zwerbowani w latach 1994-2004, kiedy dostępne było tylko proste zwijanie . Ogólny wynik badania dotyczący lepszych wyników klinicznych po 1 roku nie został potwierdzony dla tętniaków MCA. Kliniczny pierwszorzędowy punkt końcowy mRS >2 został osiągnięty u 39/139 pacjentów z przycięciem (28,1%, 95% CI: 0,21-0,36), i 46/162 pacjentów zwiniętych (28,4%, 95% CI: 0,22-0,36).

Podejrzenie, że tylko wybrani pacjenci z tętniakiem MCA zostali uznani za kwalifikujących się do leczenia wewnątrznaczyniowego w czasie ISAT, potwierdza przedrandomizowane badanie BRAT: Spośród 61 pacjentów z pękniętym tętniakiem MCA w latach 2003-2007, 30 zostało przydzielonych do przycinania, a 31 do zwijania. Dwudziestu jeden z 31 (68%) pacjentów wewnątrznaczyniowych zostało przeniesionych do ramienia chirurgicznego.15 Fińskie RCT dotyczące klipsowania i zwijania zgłosiło tylko 19 pękniętych tętniaków MCA, ponieważ wykluczono 59 pacjentów z tętniakiem MCA.

Jeśli większość tętniaków MCA może być obecnie leczona wewnątrznaczyniowo, to wyniki kliniczne współczesnych osiągnięć techniki należy właściwie porównywać z klipsowaniem chirurgicznym. W szczególności, chociaż ogólne wyniki kliniczne były podobne po jednym roku w badaniu ISAT-2, ponowne krwawienia i ponowne zabiegi po leczeniu wewnątrznaczyniowym pozostają niepokojące.

Ostateczny argument za nowym badaniem poświęconym tętniakom MCA dotyczy ostatecznej interpretacji wyników badania. ISAT-2 został zaprojektowany jako kontynuacja pierwotnego badania ISAT, z hipotezą wyższości na korzyść leczenia wewnątrznaczyniowego. Przedstawione tu wyniki sugerują, że ta hipoteza może nie być odpowiednia dla pękniętych tętniaków MCA. Pokazanie wyniku dla podgrupy MCA, który różni się od ogólnych wyników na końcu ISAT-2, może być naukowo problematyczne, tak jak w oryginalnym ISAT.

Wzięte razem, dostępne dane i powyższe uzasadnienie są wystarczające, aby uzasadnić przeprowadzenie oddzielnej próby chirurgicznego przycinania w porównaniu z leczeniem wewnątrznaczyniowym tętniaków MCA, zarówno pękniętych, jak i niepękniętych. MCAAT zapewni klinicystom przejrzysty kontekst próbny opieki nad pacjentami z tętniakami MCA.