Studie zum Aneurysma der Arteria cerebri media (MCAAT)

Die Subgruppenergebnisse von rupturierten MCA-Aneurysmen aus ISAT-2 wurden kürzlich veröffentlicht. Dies deutete auch darauf hin, dass eine bessere Wirksamkeit mit der chirurgischen Behandlung von rupturierten MCA-Aneurysmen erzielt werden könnte, mit einer ähnlichen Anzahl von Restaneurysmen nach 1 Jahr in jeder Gruppe (4 chirurgische, 5 endovaskuläre), aber 2 Nachblutungen aus gewundenen Aneurysmen (eines tödlich) und 4 andere Aneurysmen zogen sich aufgrund zunehmender Rezidive zurück, die bei der kurzfristigen Nachsorge entdeckt wurden. Obwohl die ISAT gezeigt hat, dass Patienten mit guten, kleinen Aneurysmen des vorderen Kreislaufs ein Jahr nach dem Coiling bessere klinische Ergebnisse erzielen, was durch die Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT)-Studie weiter gestützt wurde, gibt es mehrere Gründe, diese Ergebnisse zu vermuten gelten nicht für Aneurysmen an der MCA-Bifurkation. Nur 14 % der Aneurysmen in ISAT befanden sich auf der MCA, wahrscheinlich weil Läsionen an dieser Stelle bevorzugt chirurgisch behandelt wurden. Auch nach der Selektion waren die Ergebnisse der MCA-Untergruppen für Coiling und Clipping ähnlich (RR: 1,01 (0,71-1,45)).

Erstens war die Anzahl ausgewählter Patienten mit MCA-Aneurysma, die in ISAT eingeschlossen wurden, unverhältnismäßig gering (301/2143 oder 14 % im Vergleich zu 38 % in ISAT-2) und sie wurden zwischen 1994 und 2004 rekrutiert, als nur einfaches Coiling verfügbar war . Das Gesamtergebnis der Studie mit überlegenen klinischen Ergebnissen nach 1 Jahr wurde für MCA-Aneurysmen nicht bestätigt. Der klinische primäre Endpunkt von mRS > 2 wurde bei 39/139 Clipped erreicht (28,1 %, 95 % KI: 0,21-0,36), und 46/162 Coiled-Patienten (28,4 %, 95 % KI: 0,22–0,36).

Die Vermutung, dass nur ausgewählte MCA-Aneurysma-Patienten zum Zeitpunkt der ISAT als geeignet für eine endovaskuläre Behandlung beurteilt wurden, wird durch die vorrandomisierte BRAT-Studie gestützt: Von 61 Patienten mit rupturiertem MCA-Aneurysma, die zwischen 2003 und 2007 eingeschlossen wurden, wurden 30 Clipping und 31 Coiling zugewiesen. Einundzwanzig der 31 (68 %) endovaskulären Patienten wurden auf den chirurgischen Arm umgestellt.15 Die finnische RCT zu Clipping versus Coiling berichtete nur von 19 rupturierten MCA-Aneurysmen, da 59 MCA-Aneurysma-Patienten ausgeschlossen wurden.

Auch wenn die meisten MCA-Aneurysmen heute endovaskulär behandelt werden können, müssen die klinischen Ergebnisse der heutigen technischen Errungenschaften noch angemessen mit dem chirurgischen Clipping verglichen werden. Obwohl die klinischen Gesamtergebnisse nach einem Jahr bei ISAT-2 ähnlich waren, bleiben insbesondere Nachblutungen und erneute Blutungen nach endovaskulärer Behandlung besorgniserregend.

Das letzte Argument für eine neue Studie zu MCA-Aneurysmen hat mit der eventuellen Interpretation der Studienergebnisse zu tun. ISAT-2 wurde als Fortsetzung der ursprünglichen ISAT-Studie mit einer Überlegenheitshypothese zugunsten der endovaskulären Behandlung konzipiert und kann immer noch als Fortsetzung betrachtet werden. Die hier vorgestellten Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Hypothese für rupturierte MCA-Aneurysmen möglicherweise nicht geeignet ist. Ein von den Gesamtergebnissen abweichendes Ergebnis für eine MCA-Untergruppe am Ende von ISAT-2 auszuweisen, könnte ebenso wie bei der ursprünglichen ISAT wissenschaftlich problematisch sein.

Zusammengenommen reichen die verfügbaren Daten und die vorstehende Begründung aus, um die Durchführung einer separaten Studie zur chirurgischen Clipping-Behandlung im Vergleich zur endovaskulären Behandlung von MCA-Aneurysmen, sowohl rupturierten als auch nicht rupturierten, zu rechtfertigen. MCAAT wird Ärzten einen transparenten Studienkontext für die Behandlung von Patienten mit MCA-Aneurysmen bieten.