Ensayo de aneurisma de la arteria cerebral media (MCAAT)

Recientemente se han publicado los resultados del subgrupo de aneurismas MCA rotos tomados de ISAT-2. Esto también sugirió que podría obtenerse una mejor eficacia con el manejo quirúrgico de los aneurismas de la MCA rotos, con un número similar de aneurismas residuales al año en cada grupo (4 cirugía, 5 endovascular), pero 2 resangrados por aneurismas enrollados (uno fatal) y 4 otros aneurismas se retiraron debido a las crecientes recurrencias descubiertas en el seguimiento a corto plazo. Aunque el ISAT ha demostrado que los pacientes con aneurismas de la circulación anterior pequeños y de buen grado tienen mejores resultados clínicos 1 año después de ser enrollados, lo que fue respaldado por el estudio Barrow Roptured Aneurysm Trial (BRAT), hay varias razones para sospechar que esos resultados no aplicar a los aneurismas ubicados en la bifurcación de la MCA. Solo el 14% de los aneurismas en ISAT estaban en la MCA, probablemente porque las lesiones en esta ubicación se trataron preferentemente con cirugía. Incluso después de la selección, los resultados del subgrupo MCA fueron similares para enrollar y recortar (RR: 1,01 (0,71-1,45)).

En primer lugar, el número de pacientes seleccionados con aneurisma de la ACM incluidos en ISAT fue desproporcionadamente pequeño (301/2143 o 14 %, en comparación con el 38 % en ISAT-2) y fueron reclutados entre 1994 y 2004, una época en la que solo se disponía de bobinado simple. . El resultado general del ensayo de resultados clínicos superiores al cabo de 1 año no se confirmó para los aneurismas de la ACM. El criterio principal de valoración clínico de mRS >2 se alcanzó en 39/139 recortados (28,1 %, IC del 95 %: 0,21-0,36), y 46/162 pacientes con espiral (28,4 %, IC 95 %: 0,22-0,36).

La sospecha de que solo los pacientes seleccionados con aneurisma de la MCA fueron considerados elegibles para el tratamiento endovascular en el momento de la ISAT está respaldada por el estudio BRAT prealeatorizado: de 61 pacientes con aneurismas de la MCA rotos incluidos entre 2003 y 2007, a 30 se les asignó clipaje y 31 enrollamiento. Veintiuno de los 31 (68%) pacientes endovasculares fueron cruzados al brazo quirúrgico.15 El ECA finlandés sobre clipaje versus espiral informó solo 19 aneurismas de la MCA rotos porque se excluyeron 59 pacientes con aneurismas de la MCA.

Si la mayoría de los aneurismas de la MCA ahora pueden tratarse endovascularmente, los resultados clínicos de los logros técnicos contemporáneos aún no se pueden comparar adecuadamente con el clipaje quirúrgico. En particular, aunque los resultados clínicos generales fueron similares al año en ISAT-2, las nuevas hemorragias y los retratamientos después del tratamiento endovascular siguen siendo preocupantes.

El argumento final para un nuevo ensayo dedicado a los aneurismas de la MCA tiene que ver con la interpretación final de los resultados del ensayo. ISAT-2 fue diseñado para ser, y aún puede considerarse, una continuación del ensayo ISAT original, con una hipótesis de superioridad a favor del tratamiento endovascular. Los resultados presentados aquí sugieren que esta hipótesis puede no ser apropiada para aneurismas MCA rotos. Mostrar un resultado para un subgrupo de MCA que difiera de los resultados generales al final de ISAT-2 corre el riesgo de ser científicamente problemático al igual que en el ISAT original.

En conjunto, los datos disponibles y la justificación anterior son suficientes para justificar la realización de un ensayo separado de clipaje quirúrgico versus tratamiento endovascular para aneurismas de la MCA, tanto con ruptura como sin ruptura. MCAAT proporcionará un contexto de prueba de atención transparente para que los médicos manejen pacientes con aneurismas MCA.