Midtre cerebral arterie-aneurismeforsøk (MCAAT)

Undergrupperesultatene av rupturerte MCA-aneurismer tatt fra ISAT-2 har nylig blitt publisert. Dette antydet også at bedre effekt kunne oppnås med kirurgisk behandling av rupturerte MCA-aneurismer, med et tilsvarende antall gjenværende aneurismer etter 1 år i hver gruppe (4 operasjoner, 5 endovaskulær), men 2 reblødninger fra spiralaneurismer (en dødelig) og 4 andre aneurismer trakk seg tilbake på grunn av økende residiv oppdaget ved korttidsoppfølging. Selv om ISAT har vist at pasienter med små, fremre sirkulasjonsaneurismer av god kvalitet har bedre kliniske resultater etter 1 år etter å ha blitt viklet, noe som ble ytterligere støttet av Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT) studien, er det flere grunner til å mistenke at disse resultatene gjelder ikke for aneurismer lokalisert ved MCA-bifurkasjonen. Bare 14 % av aneurismer i ISAT var på MCA, sannsynligvis fordi lesjoner på dette stedet fortrinnsvis ble behandlet med kirurgi. Selv etter seleksjon var MCA-undergrupperesultatene like for vikling og klipping (RR: 1,01 (0,71-1,45)).

For det første var antallet utvalgte MCA-aneurismepasienter inkludert i ISAT uforholdsmessig lite (301/2143 eller 14 %, sammenlignet med 38 % i ISAT-2), og de ble rekruttert mellom 1994 og 2004, en tid da bare enkel coiling var tilgjengelig . Det samlede forsøksresultatet av overlegne kliniske resultater etter 1 år ble ikke bekreftet for MCA-aneurismer. Det kliniske primære endepunktet for mRS >2 ble nådd hos 39/139 klippede (28,1 %, 95 % KI: 0,21-0,36), og 46/162 spiralpasienter (28,4 %, 95 % KI: 0,22-0,36).

Mistanken om at kun utvalgte MCA-aneurismepasienter ble bedømt som kvalifisert for endovaskulær behandling på tidspunktet for ISAT, støttes av den pre-randomiserte BRAT-studien: Av 61 pasienter med rupturerte MCA-aneurismer inkludert mellom 2003 og 2007, ble 30 tildelt klipping og 31 coiling. 21 av de 31 (68 %) endovaskulære pasientene ble overført til den kirurgiske armen.15 Den finske RCT om klipping versus coiling rapporterte bare 19 rupturerte MCA-aneurismer fordi 59 MCA-aneurismepasienter ble ekskludert.

Hvis de fleste MCA-aneurismer nå kan behandles endovaskulært, gjenstår kliniske resultater av moderne tekniske prestasjoner å være riktig sammenlignet med kirurgisk klipping. Spesielt, selv om de generelle kliniske resultatene var like etter ett år i ISAT-2, forblir reblødninger og gjenbehandlinger etter endovaskulær behandling bekymringsfulle.

Det siste argumentet for en ny prøve dedikert til MCA-aneurismer har å gjøre med den eventuelle tolkningen av prøveresultatene. ISAT-2 ble designet for å være, og kan fortsatt betraktes som en fortsettelse av den opprinnelige ISAT-studien, med en overlegenhetshypotese til fordel for endovaskulær behandling. Resultatene presentert her tyder på at denne hypotesen kanskje ikke er passende for rupturerte MCA-aneurismer. Å vise et resultat for en MCA-undergruppe som er forskjellig fra de generelle resultatene på slutten av ISAT-2 risikerer å bli vitenskapelig problematisk akkurat som i den opprinnelige ISAT.

Til sammen er de tilgjengelige dataene og den foregående begrunnelsen tilstrekkelig til å rettferdiggjøre gjennomføringen av en separat studie av kirurgisk klipping versus endovaskulær behandling for MCA-aneurismer, både sprukket og ubrutt. MCAAT vil gi en gjennomsiktig omsorgsutprøvingskontekst for klinikere for å håndtere pasienter med MCA-aneurismer.