Remplacement du fibrinogène pour prévenir l'hémorragie intracrânienne chez les patients victimes d'un AVC ischémique après thrombolyse (FibER) (FibER)

L'activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rtPA) intraveineux est le premier traitement de reperfusion recommandé pour l'AVC ischémique aigu, ainsi que le traitement endovasculaire en cas d'occlusion des gros vaisseaux, mais il augmente le risque d'ICH.

Les mécanismes physiopathologiques de l'ICH après injection i.v. La thrombolyse dans l'AVC ischémique est complexe : l'hyperglycémie, les modifications ischémiques précoces en neuroimagerie, la gravité clinique de l'AVC évaluée par le score National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) à l'admission, l'âge avancé et l'hypertension artérielle sont des facteurs de risque connus de transformations cérébrales hémorragiques. Le risque de saignement est probablement lié à la coagulopathie, aux lésions de reperfusion et à la rupture de la barrière hémato-encéphalique.

Le rtPA lie le plasminogène dans le caillot, le convertissant en plasmine, une enzyme protéolytique capable de dissoudre le caillot. Cependant, l'activité de la plasmine n'est pas spécifique de la fibrine associée au caillot, mais décompose également d'autres protéines circulantes, y compris le fibrinogène. Une coagulopathie de dégradation précoce du fibrinogène peut survenir après injection intraveineuse. thrombolyse, qui pourrait être impliquée dans des complications hémorragiques.

En 2002, il a été montré comment des niveaux élevés de facteurs de dégradation de la fibrine et du fibrinogène 2 heures après la rtPA pouvaient être un facteur de risque d'ICH précoce.

Il y a quelques années, les chercheurs ont publié un travail démontrant qu'une diminution précoce des taux de fibrinogène est un facteur de risque d'ICH dans les premières 24 heures et 7 jours après le traitement par rtPA chez les patients victimes d'un AVC ischémique. Dans cette expérience, les chercheurs ont recueilli des données sur des patients victimes d'AVC ischémiques qui ont subi une hypofibrinogénémie sévère après 2 heures de rtPA iv. Tous les patients ont été traités par remplacement de fibrinogène, la perfusion de fibrinogène a été bien tolérée, sans aucune complication thrombotique, et la perfusion de fibrinogène n'a pas réduit le taux de recanalisation et, par conséquent, n'a pas affecté négativement les chances de réouverture du vaisseau occlus. Ces données concordent avec une autre étude montrant que le renouvellement important du fibrinogène après la thrombolyse est une cause pertinente de complications hémorragiques majeures, et plus précisément qu'une diminution> 200 mg / dL du taux de fibrinogène 6 heures après la thrombolyse apparaît comme un facteur prédictif significatif et indépendant du risque de saignement. . De plus, d'autres auteurs ont confirmé que la diminution du taux de fibrinogène à moins de 2 g/L dans les 2 premières heures après la thrombolyse multiplie les risques d'hématome parenchymateux (HTP) précoce par un facteur de 12,82 . De même, une vaste étude sur l'hémorragie intracérébrale symptomatique (ICHs) a montré qu'une hypofibrinogénémie sévère (<150 mg/dL) était associée à l'expansion de l'ICH.

La correction de la coagulopathie après rtPA est restée le pilier du traitement de l'HICs après

thrombolyse, mais aucun agent spécifique ne s'est avéré le plus efficace. Les données d'autres états pathologiques, cependant, soulèvent la possibilité que certains agents non utilisés en routine puissent être efficaces. En ce qui concerne, dans la déclaration de consensus de 2017, le conseil de l'American Heart Association Stroke (AHA) a étudié les traitements possibles de l'HIC après rtPA chez les patients victimes d'un AVC ischémique, en évaluant le rôle du cryoprécipité, du concentré de complexe prothrombique, du plasma frais congelé, des agents antifibrinolytiques, des plaquettes, du facteur VI et vit. K En particulier, l'infusion de cryoprécipité a été suggérée car il contient du fibrinogène, qui corrige la dysfibrinogénémie. En particulier, si le sICH est diagnostiqué, il a été recommandé aux médecins d'envisager d'envoyer immédiatement un échantillon de sang pour le niveau de fibrinogène et de transfuser empiriquement avec 10 U de cryoprécipité et d'anticiper l'administration de plus de cryoprécipité si nécessaire pour atteindre un niveau de fibrinogène > 150 mg/dL.

En effet, plusieurs études dans d'autres domaines médicaux différents ont suggéré une supplémentation en fibrinogène à des fins anti-hémorragiques chez les patients présentant des hémorragies sévères et une déficience en fibrinogène associée, suite à un traumatisme et à une intervention chirurgicale.

Les enquêteurs avaient précédemment analysé la tendance à la diminution du fibrinogène après injection intraveineuse. rtPA chez 56 patients ischémiques prenant une dose de fibrinogène à 2, 6, 12 et 24 heures après la perfusion de rtPA : le taux de fibrinogène chute dans les 2 premières heures, puis augmente lentement dans les 24 heures suivantes, étant toujours inférieur à la valeur basale de fibrinogène. En divisant les patients en deux sous-groupes selon le niveau de fibrinogène pré-rtPA, un fibrinogène de base plus élevé a entraîné un risque plus élevé de diminution profonde de la valeur du fibrinogène. La littérature médicale sur le taux de complication thrombotique après l'administration de concentré de fibrinogène chez les patients victimes d'un AVC est relativement rare. Cependant, les expériences en chirurgie cardiaque ont montré que l'administration de concentré de fibrinogène n'était pas associée à un risque accru de mortalité et d'événements thromboemboliques, et une récente revue Cochrane sur le concentré de fibrinogène chez les patients hémorragiques n'a montré aucun événement indésirable tel que des épisodes thrombotiques suite à l'utilisation de concentré de fibrinogène.

Dans une expérience pilote, les enquêteurs ont administré i.v. fibrinogène chez 39 patients présentant une hypofibrinogénémie sévère après 2 heures d'administration i.v. rtPA. La perfusion de fibrinogène a été bien tolérée : aucune complication thrombotique n'est survenue chez 37 des 39 patients (94,77 %). Deux patients ont développé une embolie pulmonaire, dont 1 était uniquement segmentaire et 1 chez un patient cancéreux actif. De plus, le remplacement du fibrinogène n'a pas réduit le taux de recanalisation, il n'a donc pas affecté négativement les chances de réouverture du vaisseau occlus.