Vervanging van fibrinogeen ter voorkoming van intracraniale bloeding bij patiënten met een ischemische beroerte na trombolyse (FibER) (FibER)

Intraveneuze recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) is de eerste aanbevolen reperfusietherapie voor acute ischemische beroerte, evenals endovasculaire behandeling in geval van occlusie van grote bloedvaten, maar het verhoogt het risico op ICH.

De pathofysiologische mechanismen van ICH na i.v. trombolyse bij ischemische beroerte is complex: hyperglykemie, vroege ischemische veranderingen op neuroimaging, klinische ernst van de beroerte beoordeeld door de National Institutes of Health Stroke Scale score (NIHSS) bij opname, gevorderde leeftijd en hoge bloeddruk zijn bekende risicofactoren voor hemorragische cerebrale transformaties. Het risico op bloedingen wordt waarschijnlijk gemedieerd door coagulopathie, reperfusieschade en afbraak van de bloed-hersenbarrière.

De rtPA bindt het plasminogeen in het stolsel en zet het om in plasmine, een proteolytisch enzym dat in staat is het stolsel op te lossen. De activiteit van plasmine is echter niet specifiek voor met stolsels geassocieerd fibrine, maar breekt ook andere circulerende eiwitten af, waaronder fibrinogeen. Een vroege fibrinogeenafbraakcoagulopathie kan optreden na i.v. trombolyse, die betrokken kan zijn bij bloedingscomplicaties.

In 2002 werd aangetoond hoe hoge niveaus van fibrine en fibrinogeenafbraakfactoren 2 uur na rtPA een risicofactor kunnen zijn voor vroege ICH.

Enkele jaren geleden publiceerden de onderzoekers een werk dat aantoonde dat een vroege daling van de fibrinogeenspiegels een risicofactor is voor ICH binnen de eerste 24 uur en 7 dagen na rtPA-therapie bij patiënten met een ischemische beroerte. In deze ervaring verzamelden de onderzoekers gegevens over patiënten met een ischemische beroerte die een ernstige hypofibrinogenemie ervoeren na 2 uur na iv rtPA. Alle patiënten werden behandeld met fibrinogeenvervanging, fibrinogeeninfusie werd goed verdragen, zonder enige trombotische complicatie, en de infusie van fibrinogeen verminderde de snelheid van rekanalisatie niet en had daarom geen negatieve invloed op de kansen op heropening van het afgesloten bloedvat. Deze gegevens komen overeen met een andere studie die aantoont dat prominente fibrinogeenturnover na trombolyse een relevante oorzaak is van ernstige bloedingscomplicaties, en met name dat een daling >200 mg/dL in het fibrinogeengehalte 6 uur na trombolyse naar voren komt als een significante en onafhankelijke voorspeller voor bloedingsrisico. . Bovendien bevestigden andere auteurs dat de daling van het fibrinogeengehalte met minder dan 2 g/L in de eerste 2 uur na trombolyse de kans op vroeg parenchymaal hematoom (PH) met een factor 12,82 vermenigvuldigt. Evenzo toonde een groot onderzoek naar symptomatische intracerebrale bloeding (sICH) aan dat ernstige hypofibrinogenemie (<150 mg/dL) geassocieerd was met ICH-expansie.

De correctie van de coagulopathie na rtPA bleef de steunpilaar van de behandeling van sICH daarna

trombolyse, maar geen specifiek middel is het meest effectief gebleken. Gegevens van andere ziektetoestanden verhogen echter de mogelijkheid dat bepaalde middelen die niet routinematig worden gebruikt, effectief kunnen zijn. Wat betreft de consensusverklaring van 2017, onderzocht de American Heart Association Stroke (AHA) Council mogelijke behandelingen voor sICH na rtPA bij patiënten met een ischemische beroerte, waarbij de rol van cryoprecipitaat, protrombinecomplexconcentraat, vers ingevroren plasma, antifibrinolytica, bloedplaatjes, factor VI en vit. K. In het bijzonder werd infusie van cryoprecipitaat voorgesteld omdat het fibrinogeen bevat, dat dysfibrinogenemie corrigeert. In het bijzonder, als sICH wordt gediagnosticeerd, werd artsen aanbevolen om te overwegen om onmiddellijk een bloedmonster voor fibrinogeenspiegel te sturen en empirisch te transfunderen met 10 U cryoprecipitaat en te anticiperen op het geven van meer cryoprecipitaat als dat nodig is om een ​​fibrinogeenspiegel van> 150 mg / dL te bereiken.

Verschillende onderzoeken op andere medische gebieden suggereerden inderdaad fibrinogeensuppletie met antihemorragische doeleinden bij patiënten met ernstige bloedingen en gerelateerde fibrinogeendeficiëntie, na trauma en chirurgie.

De onderzoekers hadden eerder de trend van afname van fibrinogeen na i.v. rtPA bij 56 ischemische patiënten die een fibrinogeendosering innamen op 2, 6, 12 en 24 uur na rtPA-infusie: het fibrinogeengehalte daalt binnen de eerste 2 uur en neemt vervolgens langzaam toe in de volgende 24 uur, nog steeds lager dan de basale fibrinogeenwaarde. Door patiënten in twee subgroepen te verdelen op basis van pre-rtPA fibrinogeenniveau, resulteerde een hoger basislijn fibrinogeen in een hoger risico op een diepe daling van de fibrinogeenwaarde. Er is relatief weinig medische literatuur over de mate van trombotische complicaties na toediening van fibrinogeenconcentraat bij patiënten met een beroerte. Ervaringen bij hartchirurgie toonden echter aan dat toediening van fibrinogeenconcentraat niet gepaard ging met een verhoogd risico op mortaliteit en trombo-embolische voorvallen, en een recente Cochrane-review over fibrinogeenconcentraat bij bloedende patiënten toonde geen bijwerkingen zoals trombotische episodes na het gebruik. van fibrinogeenconcentraat.

In een pilot-ervaring administreerden de onderzoekers i.v. fibrinogeen bij 39 patiënten met ernstige hypofibrinogenemie na 2 uur na i.v. rtPA. Infusie van fibrinogeen werd goed verdragen: er deden zich geen trombotische complicaties voor bij 37 van de 39 patiënten (94,77%). Twee patiënten ontwikkelden een longembolie, waarvan 1 slechts segmentaal was en 1 bij een actieve kankerpatiënt. Bovendien verminderde fibrinogeenvervanging de snelheid van rekanalisatie niet, dus het had geen negatieve invloed op de kansen op heropening van het verstopte vat.