Fibrinogenerstatning for å forhindre intrakraniell blødning hos pasienter med iskemisk hjerneslag etter trombolyse (FibER) (FibER)

Intravenøs rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA) er den første anbefalte reperfusjonsterapien for akutt iskemisk hjerneslag, samt endovaskulær behandling ved stor karokklusjon, men det øker risikoen for ICH.

De patofysiologiske mekanismene til ICH etter i.v. trombolyse ved iskemisk hjerneslag er kompleks: hyperglykemi, tidlige iskemiske endringer ved nevroimaging, alvorlighetsgrad av klinisk slag vurdert av National Institutes of Health Stroke Scale-score (NIHSS) ved innleggelse, høy alder og høyt blodtrykk er kjente risikofaktorer for hemoragiske cerebrale transformasjoner. Risikoen for blødning er sannsynligvis mediert av koagulopati, reperfusjonsskade og nedbrytning av blod-hjerne-barrieren.

rtPA binder plasminogenet inne i koagelen, og omdanner det til plasmin, et proteolytisk enzym som er i stand til å løse opp koagel. Plasminaktivitet er imidlertid ikke spesifikk for koagelassosiert fibrin, men bryter også ned andre sirkulerende proteiner, inkludert fibrinogen. En tidlig fibrinogennedbrytningskoagulopati kan oppstå etter i.v. trombolyse, som kan være involvert i blødningskomplikasjoner.

I 2002 ble det vist hvordan høye nivåer av fibrin- og fibrinogennedbrytningsfaktorer 2 timer etter rtPA kunne være en risikofaktor for tidlig ICH.

For noen år siden publiserte etterforskerne et arbeid som viser at en tidlig reduksjon i fibrinogennivåer er en risikofaktor for ICH innen de første 24 timene og 7 dagene etter rtPA-behandling hos iskemiske slagpasienter. I denne erfaringen samlet etterforskerne data om iskemiske hjerneslagpasienter som opplevde en alvorlig hypofibrinogenemi etter 2 timer fra iv rtPA. Alle pasienter ble behandlet med fibrinogenerstatning, fibrinogeninfusjon ble godt tolerert, uten noen trombotiske komplikasjoner, og infusjonen av fibrinogen reduserte ikke rekanaliseringshastigheten og påvirket derfor ikke negativt sjansene for å gjenåpne det okkluderte karet. Disse dataene stemmer overens med en annen studie som viser at fremtredende fibrinogenomsetning etter trombolyse er en relevant årsak til store blødningskomplikasjoner, og spesifikt at en reduksjon på >200 mg/dL i fibrinogennivået 6 timer etter trombolyse fremstår som en signifikant og uavhengig prediktor for blødningsrisiko. . Dessuten bekreftet andre forfattere at reduksjonen av fibrinogennivå mindre enn 2 g/l i løpet av de første 2 timene etter trombolyse multipliserer oddsen for tidlig parenkymalt hematom (PH) med en faktor på 12,82. Tilsvarende viste en stor studie om symptomatisk intracerebral blødning (sICH) at alvorlig hypofibrinogenemi (<150 mg/dL) var assosiert med ICH-ekspansjon.

Korrigeringen av koagulopati etter rtPA forble bærebjelken i behandlingen for sICH etter

trombolyse, men ingen spesifikke midler har vist seg å være mest effektive. Data fra andre sykdomstilstander øker imidlertid muligheten for at visse midler som ikke brukes rutinemessig, kan være effektive. Når det gjelder konsensuserklæringen fra 2017, undersøkte American Heart Association Stroke (AHA) Council mulige behandlinger for sICH etter rtPA hos iskemiske slagpasienter, og evaluerte rollen til kryopresipitat, protrombinkomplekskonsentrat, fersk frossen plasma, antifibrinolytiske midler, blodplater, faktor. VI og vit. K. Spesielt ble infusjon av kryopresipitat foreslått fordi det inneholder fibrinogen, som korrigerer dysfibrinogenemi. Spesielt hvis sICH er diagnostisert, ble leger anbefalt å umiddelbart vurdere å sende en blodprøve for fibrinogennivå og empirisk transfusjon med 10 U kryopresipitat og forutse å gi mer kryopresipitat etter behov for å oppnå et fibrinogennivå på >150 mg/dL.

Faktisk antydet flere studier innen andre forskjellige medisinske felt fibrinogentilskudd med anti-hemorragiske formål hos pasienter med alvorlige blødninger og relatert fibrinogenmangel, etter traumer og kirurgi.

Etterforskerne hadde tidligere analysert trenden med fibrinogenreduksjon etter i.v. rtPA hos 56 iskemiske pasienter som tar fibrinogendosering 2, 6, 12 og 24 timer etter rtPA-infusjon: fibrinogennivået synker i løpet av de første 2 timene og øker deretter sakte i løpet av de påfølgende 24 timene, og er fortsatt lavere enn basal fibrinogenverdi. Ved å dele pasienter i to undergrupper i henhold til pre-rtPA fibrinogennivå, resulterte et høyere baseline fibrinogen i høyere risiko for dyp reduksjon i fibrinogenverdi. Medisinsk litteratur om frekvensen av trombotiske komplikasjoner etter administrering av fibrinogenkonsentrat hos slagpasienter er relativt mangelfull. Erfaringer fra hjertekirurgi viste imidlertid at administrering av fibrinogenkonsentrat ikke var assosiert med økt risiko for dødelighet og tromboemboliske hendelser, og en nylig Cochrane-gjennomgang av fibrinogenkonsentrat hos blødende pasienter viste ingen bivirkninger som trombotiske episoder etter bruken. av fibrinogenkonsentrat.

I en pilotopplevelse administrerte etterforskerne i.v. fibrinogen hos 39 pasienter med alvorlig hypofibrinogenemi etter 2 timer fra i.v. rtPA. Fibrinogeninfusjon ble godt tolerert: ingen trombotiske komplikasjoner oppsto hos 37 av 39 pasienter (94,77%). To pasienter utviklet lungeemboli, hvorav 1 kun var segmentell og 1 hos en aktiv kreftpasient. Dessuten reduserte ikke fibrinogenerstatning hastigheten på rekanalisering, så det påvirket ikke negativt sjansene for å gjenåpne det okkluderte karet.