Замена фибриногена для предотвращения внутричерепного кровоизлияния у пациентов с ишемическим инсультом после тромболизиса (FibER) (FibER)

Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП) является первым рекомендуемым реперфузионным средством при остром ишемическом инсульте, а также эндоваскулярным лечением при окклюзии крупных сосудов, но повышает риск ВМК.

Патофизиологические механизмы ВЧГ после в/в. Тромболизис при ишемическом инсульте является сложным: гипергликемия, ранние ишемические изменения при нейровизуализации, клиническая тяжесть инсульта, оцениваемая по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) при поступлении, пожилой возраст и высокое кровяное давление являются известными факторами риска геморрагических трансформаций головного мозга. Риск кровотечения, вероятно, опосредован коагулопатией, реперфузионным повреждением и нарушением гематоэнцефалического барьера.

rtPA связывает плазминоген внутри сгустка, превращая его в плазмин, протеолитический фермент, способный растворять сгусток. Однако активность плазмина не специфична для фибрина, ассоциированного с тромбом, но также расщепляет другие циркулирующие белки, включая фибриноген. Ранняя коагулопатия деградации фибриногена может возникнуть после в/в введения. тромболизис, который может быть связан с геморрагическими осложнениями.

В 2002 году было показано, что высокие уровни факторов деградации фибрина и фибриногена через 2 часа после rtPA могут быть фактором риска раннего ВМК.

Несколько лет назад исследователи опубликовали работу, в которой показано, что раннее снижение уровня фибриногена является фактором риска ВМК в первые 24 часа и 7 дней после терапии рТАП у больных с ишемическим инсультом. В этом опыте исследователи собрали данные о пациентах с ишемическим инсультом, у которых развилась тяжелая гипофибриногенемия через 2 часа после внутривенного введения rtPA. Всем больным проводилась заместительная терапия фибриногеном, инфузия фибриногена переносилась хорошо, без тромботических осложнений, а инфузия фибриногена не снижала скорость реканализации и, следовательно, не влияла негативно на шансы на повторное открытие окклюзированного сосуда. Эти данные согласуются с данными другого исследования, показывающего, что заметный обмен фибриногена после тромболизиса является значимой причиной серьезных кровотечений, и, в частности, снижение уровня фибриногена более чем на 200 мг/дл через 6 часов после тромболизиса становится важным и независимым предиктором риска кровотечения. . Кроме того, другие авторы подтвердили, что снижение уровня фибриногена менее 2 г/л в первые 2 часа после тромболизиса увеличивает вероятность ранней паренхиматозной гематомы (ПГ) в 12,82 раза. Точно так же крупное исследование симптоматического внутримозгового кровоизлияния (сВМК) показало, что тяжелая гипофибриногенемия (<150 мг/дл) связана с распространением ВМК.

Коррекция коагулопатии после rtPA оставалась основой лечения сВКГ после

тромболизис, но не было показано, что какой-либо конкретный агент является наиболее эффективным. Однако данные о других болезненных состояниях повышают вероятность того, что некоторые агенты, которые обычно не используются, могут быть эффективными. Что касается консенсусного заявления от 2017 г., то Совет Американской кардиологической ассоциации (AHA) исследовал возможные методы лечения sICH после rtPA у пациентов с ишемическим инсультом, оценивая роль криопреципитата, концентрата протромбинового комплекса, свежезамороженной плазмы, антифибринолитических агентов, тромбоцитов, фактора VI и вит. К. В частности, было предложено введение криопреципитата, так как он содержит фибриноген, корригирующий дисфибриногенемию. В частности, при диагностированном сВКГ врачам было рекомендовано рассмотреть вопрос о немедленной отправке образца крови для определения уровня фибриногена и эмпирическом переливании 10 ЕД криопреципитата, а также ожидать дополнительного введения криопреципитата по мере необходимости для достижения уровня фибриногена >150 мг/дл.

Действительно, несколько исследований в других различных областях медицины предлагали добавки фибриногена с антигеморрагическими целями у пациентов с тяжелыми кровотечениями и связанным с ними дефицитом фибриногена после травм и хирургических вмешательств.

Исследователи ранее проанализировали тенденцию снижения фибриногена после в/в введения. rtPA у 56 пациентов с ишемией, принимавших дозу фибриногена через 2, 6, 12 и 24 часа после инфузии rtPA: уровень фибриногена снижается в течение первых 2 часов, а затем медленно увеличивается в последующие 24 часа, оставаясь ниже базального значения фибриногена. Разделив пациентов на две подгруппы в соответствии с уровнем фибриногена до rtPA, более высокий исходный уровень фибриногена привел к более высокому риску глубокого снижения уровня фибриногена. Медицинской литературы о частоте тромботических осложнений после введения концентрата фибриногена у пациентов с инсультом относительно мало. Однако опыт кардиохирургии показал, что введение концентрата фибриногена не было связано с повышенным риском смертности и тромбоэмболических осложнений, а в недавнем Кокрейновском обзоре концентрата фибриногена у пациентов с кровотечением не было выявлено каких-либо побочных эффектов, таких как тромботические эпизоды, после применения. концентрат фибриногена.

В пилотном опыте исследователи вводили в.в. фибриногена у 39 пациентов с тяжелой гипофибриногенемией через 2 часа после в/в введения. ртПА. Инфузия фибриногена переносилась хорошо: тромботических осложнений не было у 37 из 39 больных (94,77%). У двух пациентов развилась легочная эмболия, из которых 1 была только сегментарной и 1 у пациента с активным раком. Более того, заместительная терапия фибриногеном не снижала скорость реканализации, а значит, не оказывала отрицательного влияния на шансы на повторное открытие окклюзированного сосуда.