Fibrinogeenikorvaus kallonsisäisen verenvuodon estämiseksi iskeemisillä aivohalvauspotilailla trombolyysin jälkeen (FibER) (FibER)

Laskimonsisäinen rekombinanttikudosplasminogeeniaktivaattori (rtPA) on ensimmäinen suositeltu reperfuusiohoito akuuttiin iskeemiseen aivohalvaukseen sekä endovaskulaariseen hoitoon suuren verisuonen tukkeutumisen yhteydessä, mutta se lisää ICH:n riskiä.

ICH:n patofysiologiset mekanismit i.v. trombolyysi iskeemisessä aivohalvauksessa on monimutkainen: hyperglykemia, varhaiset iskeemiset muutokset hermokuvauksessa, National Institutes of Healthin aivohalvausasteikon (NIHSS) arvioima kliininen aivohalvauksen vakavuus maahanpääsyn yhteydessä, korkea ikä ja korkea verenpaine ovat tunnettuja riskitekijöitä hemorragisille aivomuutoksille. Verenvuotoriskiä välittävät todennäköisesti koagulopatia, reperfuusiovaurio ja veri-aivoesteen hajoaminen.

rtPA sitoo plasminogeenin hyytymässä ja muuttaa sen plasmiiniksi, proteolyyttiseksi entsyymiksi, joka pystyy liuottamaan hyytymän. Plasmiinin aktiivisuus ei kuitenkaan ole spesifinen hyytymään liittyvälle fibriinille, vaan se hajottaa myös muita verenkierrossa olevia proteiineja, mukaan lukien fibrinogeeni. Varhainen fibrinogeenin hajoamisen koagulopatia voi ilmetä i.v. trombolyysi, joka voi olla osallisena verenvuotokomplikaatioissa.

Vuonna 2002 osoitettiin, kuinka korkeat fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistekijöiden tasot 2 tuntia rtPA:n jälkeen voivat olla riskitekijä varhaiselle ICH:lle.

Muutama vuosi sitten tutkijat julkaisivat työn, joka osoittaa, että varhainen fibrinogeenitasojen lasku on ICH:n riskitekijä ensimmäisten 24 tunnin ja 7 päivän aikana rtPA-hoidon jälkeen iskeemisillä aivohalvauspotilailla. Tässä kokemuksessa tutkijat keräsivät tietoja iskeemisistä aivohalvauspotilaista, joilla oli vaikea hypofibrinogenemia 2 tunnin kuluttua iv rtPA:sta. Kaikki potilaat hoidettiin fibrinogeenikorvaushoidolla, fibrinogeeni-infuusio oli hyvin siedetty, ilman tromboottisia komplikaatioita, eikä fibrinogeenin infuusio vähentänyt rekanalisaationopeutta eikä siksi vaikuttanut negatiivisesti mahdollisuuteen avata tukkeutunut suonet uudelleen. Nämä tiedot ovat yhtäpitäviä toisen tutkimuksen kanssa, joka osoittaa, että huomattava fibrinogeenin vaihtuvuus trombolyysin jälkeen on merkittävä syy vakaviin verenvuotokomplikaatioihin, ja erityisesti, että fibrinogeenitason lasku >200 mg/dl 6 tuntia trombolyysin jälkeen on merkittävä ja riippumaton verenvuotoriskin ennustaja. . Lisäksi muut kirjoittajat vahvistivat, että fibrinogeenitason lasku alle 2 g/l kahden ensimmäisen tunnin aikana trombolyysin jälkeen moninkertaistaa varhaisen parenkymaalisen hematooman (PH) todennäköisyyden kertoimella 12,82. Samoin laaja tutkimus oireista aivoverenvuotoa (sICH) osoitti, että vakava hypofibrinogenemia (<150 mg/dl) liittyi ICH:n laajenemiseen.

Koagulopatian korjaaminen rtPA:n jälkeen pysyi sICH:n hoidon päätekijänä

trombolyysi, mutta minkään erityisen aineen ei ole osoitettu olevan tehokkain. Tiedot muista sairaustiloista antavat kuitenkin mahdollisuuden, että tietyt aineet, joita ei käytetä rutiininomaisesti, voivat olla tehokkaita. Mitä tulee konsensuslausunnossa 2017, American Heart Association Stroke (AHA) Council tutki mahdollisia sICH:n hoitoja rtPA:n jälkeen iskeemisillä aivohalvauspotilailla arvioiden kryosaostuman, protrombiinikompleksikonsentraatin, tuoreen pakastetun plasman, antifibrinolyyttisten aineiden, verihiutaleiden, tekijän roolia. VI ja vit. K. Erityisesti ehdotettiin kryopresipitaatin infuusiota, koska se sisältää fibrinogeenia, joka korjaa dysfibrinogenemiaa. Erityisesti, jos sICH todetaan, lääkäreitä suositeltiin harkitsemaan välittömästi verinäytteiden lähettämistä fibrinogeenitason määrittämiseksi ja empiiristä 10 U:n kryosaostuman siirtämistä ja lisää kryosakkaa antamista tarpeen mukaan fibrinogeenitason >150 mg/dl saavuttamiseksi.

Itse asiassa useat tutkimukset muilla eri lääketieteen aloilla ehdottivat fibrinogeenin täydentämistä verenvuotolääkkeillä potilailla, joilla on vakavia verenvuotoja ja niihin liittyvää fibrinogeenin puutetta trauman ja leikkauksen jälkeen.

Tutkijat olivat aiemmin analysoineet fibrinogeenin vähenemisen suuntausta i.v. rtPA 56 iskeemisellä potilaalla, jotka ottivat fibrinogeeniannoksia 2, 6, 12 ja 24 tunnin kuluttua rtPA-infuusion jälkeen: fibrinogeenitaso laskee ensimmäisten 2 tunnin aikana ja nousee sitten hitaasti seuraavien 24 tunnin aikana, jääden edelleen fibrinogeenin perusarvoa alhaisemmaksi. Kun potilaat jaettiin kahteen alaryhmään pre-rtPA-fibrinogeenitason mukaan, korkeampi lähtötason fibrinogeeni johti suurempaan riskiin fibrinogeeniarvon syvään laskuun. Lääketieteellinen kirjallisuus tromboottisten komplikaatioiden määrästä fibrinogeenikonsentraatin annon jälkeen aivohalvauspotilailla on suhteellisen puutteellista. Sydänkirurgiasta saadut kokemukset osoittivat kuitenkin, että fibrinogeenikonsentraatin antamiseen ei liittynyt lisääntynyttä kuolleisuuden ja tromboembolisten tapahtumien riskiä, ​​ja äskettäin tehdyssä Cochranen tutkimuksessa fibrinogeenikonsentraatista verenvuotopotilailla ei havaittu käytön jälkeisiä haittavaikutuksia, kuten tromboottisia jaksoja. fibrinogeenikonsentraattia.

Pilottikokemuksessa tutkijat hallinnoivat i.v. fibrinogeeni 39 potilaalla, joilla oli vaikea hypofibrinogenemia 2 tunnin kuluttua i.v. rtPA. Fibrinogeeni-infuusio oli hyvin siedetty: tromboottisia komplikaatioita ei esiintynyt 37 potilaalla 39:stä (94,77 %). Kahdelle potilaalle kehittyi keuhkoembolia, joista 1 oli vain segmentaalinen ja 1 aktiivisella syöpäpotilaalla. Lisäksi fibrinogeenikorvaus ei vähentänyt uudelleenkanavaamisen nopeutta, joten se ei vaikuttanut negatiivisesti mahdollisuuteen avata tukkeutunut suonet uudelleen.