Bloc érecteur rachidien bilatéral guidé par ultrasons versus caudal dans les chirurgies du rachis lombaire

Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée conçue pour inclure 50 patients âgés de 18 à 65 ans subissant des chirurgies du rachis lombaire.

cinquante patients répondant aux critères d'inclusion seront randomisés en deux groupes égaux : Groupe A(n=25) : groupe péridurale caudale. Groupe B (n = 25) : groupe de blocs érecteurs spinaux bilatéraux guidés par échographie.

Tous les patients seront évalués cliniquement et investigués pour l'exclusion de l'une des contre-indications mentionnées ci-dessus. Les travaux de laboratoire nécessaires seront : Numération sanguine complète (CBC) ; temps et concentration de prothrombine (PT & PC); temps de céphaline partiel (PTT); temps de saignement (BT); temps de coagulation (CT) , tests de la fonction hépatique et tests de la fonction rénale .

● Préparation et équipement de la salle d'opération : L'échographe utilisé sera SonoSite M Turbo (USA), la sonde de balayage sera le transducteur linéaire multifréquence 6-13 mégahertz (réseau linéaire L25 x 6-13 MHz).

Méthodes :

Une anesthésie générale sera induite. 1,5 μg/kg de fentanyl basé sur le poids corporel maigre avec une dose maximale de 200 μg et 2 mg/kg de propofol seront administrés en fonction du poids corporel total. (14) L'intubation trachéale sera facilitée avec 0,5 mg/kg d'atracurium basé sur le poids corporel idéal. (15) . L'intervention chirurgicale sera alors autorisée 20 minutes après la fin de la procédure de bloc.

La ventilation à volume contrôlé sera ajustée pour maintenir la normocapnie. L'anesthésie sera maintenue en utilisant de l'isoflurane à 1,5 % dans un mélange d'oxygène et d'air (50/50) et des compléments d'atracurium à la dose de 0,1 mg/kg toutes les 30 minutes.

Les patients seront placés en position ventrale sur un cadre Relton Hall ou des traversins rembourrés.

Tous les participants recevront 1 gramme de paracétamol intraveineux avec une dose maximale de 4 g toutes les 24 heures, ainsi que 4 mg d'ondansétron 10 min avant la fin de la chirurgie pour la prophylaxie postopératoire des nausées et vomissements.

En cas d'échec du bloc (augmentation de la fréquence cardiaque (FC) et de la pression artérielle moyenne (MABP) > 20 % par rapport à la ligne de base avec incision cutanée) seront traités par 1 ug/kg de fentanyl en doses supplémentaires et en augmentant la concentration d'isoflurane en cas de réponse inadéquate au fentanyl.

Après la fermeture de la peau, l'anesthésie par inhalation sera interrompue et l'inversion de la relaxation musculaire avec de l'atropine (0,02 mg/kg) et de la néostigmine (0,05 mg/kg) sera administrée par voie intraveineuse après le retour de la respiration spontanée du patient. Les patients seront ensuite transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pendant 60 minutes pour terminer la récupération et la surveillance.

• À tout moment, l'hypotension (définie comme une diminution de la pression artérielle moyenne (PAM) > 25 % par rapport à la valeur initiale ou de la pression artérielle systolique (PAS <100 mmHg)) sera traitée avec 5 mg d'éphédrine en bolus IV et répétée toutes les 3 minutes jusqu'à l'hypotension résolu. La bradycardie (définie comme une FC <40 battements par minute) sera traitée avec de l'atropine 0,5 mg IV.
• Dans le groupe (A) : Analgésie péridurale caudale
• Pour le bloc caudal, le patient sera positionné en décubitus ventral, stérilisé du bord de la crête iliaque au bas de la fesse par la bétadine trois fois et sera recouvert de champs stériles exposant la zone sacrée. Les cornes sacrées seront palpées et le hiatus sacré et la zone épidurale seront déterminés au niveau S4-S5 à l'aide du transducteur à ultrasons recouvert d'un sac en plastique stérile. L'axe court (transversal) est utilisé d'abord pour identifier les deux cornes sacrées comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé "signe de grenouille" et le ligament sacro-coccygien entre les deux et l'espace épidural en dessous. Une aiguille péridurale de calibre 18 (longueur 90 mm) est utilisée pour la ponction directe de la membrane sacro-coccygienne hors du plan, puis la sonde est tournée vers le grand axe (longitudinal) et l'aiguille est vue dans le plan dans l'espace épidural. L'injection de 30 ml de bupivacaïne à 0,125 % va élargir l'espace épidural.
• Dans le groupe (B) : groupe d'érecteurs spinaux guidés par échographie bilatérale.
• Le patient sera en décubitus ventral, après stérilisation cutanée, un bloc ESP sera réalisé au niveau de L3. un transducteur à ultrasons curviligne à haute fréquence sera placé sagittal à 3 cm latéralement à l'apophyse épineuse L3 où une ombre hyperéchogène de l'apophyse transverse (TP) et de l'érecteur du rachis sera définie. Une aiguille spinale de calibre 22 sera insérée dans la direction crâniale à caudale vers TP dans le plan du transducteur à ultrasons jusqu'à ce que l'aiguille touche le TP traversant l'ensemble des muscles. L'emplacement de la pointe de l'aiguille sera confirmé par une solution saline normale visible séparant le muscle érecteur du rachis de l'ombre osseuse du TP sur l'imagerie par ultrasons. Après avoir confirmé le site de l'aiguille, 30 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés. La procédure sera répétée en suivant les mêmes étapes de l'autre côté.
• Analgésie de secours :

Peropératoire : 0,5 ug/kg de fentanyl en doses supplémentaires à tout moment si la pression artérielle et la fréquence cardiaque ont augmenté de plus de 20 % par rapport à la valeur initiale.

Post-opératoire : La nalbuphine (0,1 mg/kg) sera administrée si le score de douleur > 4/10 aux temps d'évaluation de l'EVA ou lorsque le patient demande une analgésie supplémentaire en raison d'une douleur naissante entre les points d'évaluation.