Blocco spinale erettore bilaterale guidato da ultrasuoni contro caudale negli interventi chirurgici della colonna vertebrale lombare

Questo è uno studio controllato randomizzato progettato per includere 50 pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni sottoposti a interventi chirurgici alla colonna lombare.

cinquanta pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno assegnati in modo casuale in due gruppi uguali: Gruppo A (n = 25): gruppo epidurale caudale. Gruppo B (n = 25): gruppo blocco erettore spinale ecoguidato bilaterale.

Tutti i pazienti saranno valutati clinicamente e indagati per l'esclusione di una qualsiasi delle controindicazioni sopra menzionate. Il lavoro di laboratorio necessario sarà: Emocromo completo (CBC); tempo e concentrazione di protrombina (PT& PC); tempo di tromboplastina parziale (PTT); tempo di sanguinamento (BT); tempo di coagulazione (TC), test di funzionalità epatica e test di funzionalità renale.

● Preparazione e attrezzatura della sala operatoria: l'ecografo utilizzato sarà SonoSite M Turbo (USA), la sonda di scansione sarà il trasduttore multifrequenza lineare da 6-13 megahertz (array lineare L25 x 6-13 MHz).

Metodi:

Verrà indotta l'anestesia generale. Verranno somministrati 1,5 μg/kg di fentanil in base al peso corporeo magro con una dose massima di 200 μg e 2 mg/kg di propofol in base al peso corporeo totale. (14) L'intubazione tracheale sarà facilitata con 0,5 mg/kg di atracurio in base al peso corporeo ideale. (15) . L'intervento chirurgico sarà quindi consentito 20 minuti dopo aver terminato la procedura di blocco.

La ventilazione a volume controllato sarà regolata per mantenere la normocapnia. L'anestesia verrà mantenuta utilizzando isoflurano all'1,5% in una miscela di ossigeno e aria (50/50) e rabbocchi di atracurio alla dose di 0,1 mg/kg ogni 30 minuti.

I pazienti verranno collocati in posizione prona su un telaio Relton Hall o sostegni imbottiti.

A tutti i partecipanti verrà somministrato 1 grammo di paracetamolo per via endovenosa con una dose massima di 4 g ogni 24 ore, insieme a 4 mg di ondansetron 10 minuti prima della fine dell'intervento chirurgico per la nausea postoperatoria e la profilassi del vomito.

Il fallimento del blocco (aumento della frequenza cardiaca (HR) e della pressione arteriosa media (MABP)> 20% rispetto al basale con incisione cutanea) sarà trattato con 1 ug/kg di fentanil come dosi di rabbocco e aumentando la concentrazione di isoflurano in caso di risposta inadeguata al fentanil.

Dopo la chiusura della pelle, l'anestesia per inalazione sarà interrotta e l'inversione del rilassamento muscolare con atropina (0,02 mg/Kg) e neostigmina (0,05 mg/Kg) sarà somministrata per via endovenosa dopo il ritorno della respirazione spontanea del paziente. I pazienti verranno quindi trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) per 60 minuti per completare il recupero e il monitoraggio.

• In qualsiasi momento l'ipotensione (definita come una diminuzione della pressione arteriosa media (MAP) >25% rispetto al valore basale o pressione arteriosa sistolica (SAP <100 mmHg)) sarà trattata con 5 mg di efedrina in bolo EV e ripetuta ogni 3 minuti fino a quando l'ipotensione risolto. La bradicardia (definita come FC <40 battiti al minuto) sarà trattata con atropina 0,5 mg EV.
• Nel gruppo (A): analgesia epidurale caudale
• Per il blocco caudale, il paziente verrà posizionato in posizione prona, sterilizzato dal margine della cresta iliaca alla natica inferiore con betadine tre volte e sarà coperto da teli sterili che espongono l'area sacrale. I corni sacrali saranno palpati e lo iato sacrale e l'area epidurale saranno determinati a livello S4-S5 attraverso il trasduttore a ultrasuoni coperto da un sacchetto di plastica sterile. L'asse corto (trasversale) viene utilizzato per primo per identificare i due corni sacrali come due strutture a forma di U inversa iperecogena "segno della rana" e il legamento sacrococcigeo in mezzo e lo spazio epidurale sottostante. Un ago epidurale calibro 18 (lunghezza 90 mm) viene utilizzato per la puntura diretta della membrana sacrococcigea fuori dal piano, quindi la sonda viene ruotata sull'asse lungo (longitudinale) e l'ago viene visto in piano nello spazio epidurale. L'iniezione di 30 ml di bupivacaina allo 0,125% espanderà lo spazio epidurale.
• Nel gruppo (B): gruppo Erector spinae ecoguidato bilaterale.
• Il paziente sarà in posizione prona, dopo la sterilizzazione della pelle, verrà eseguito il blocco ESP a livello di L3. un trasduttore ecografico curvilineo ad alta frequenza sarà posizionato sagittale 3 cm lateralmente al processo spinoso L3 dove sarà definita un'ombra iperecogena del processo trasverso (TP) e dell'erettore spinale. Un ago spinale calibro 22 verrà inserito in direzione craniale-caudale verso TP in piano rispetto al trasduttore ecografico fino a quando l'ago tocca il TP attraversando tutti i muscoli. La posizione della punta dell'ago sarà confermata dalla normale soluzione salina visibile che separa il muscolo erettore della colonna vertebrale dall'ombra ossea del TP all'ecografia. Dopo aver confermato il sito dell'ago, verranno iniettati 30 ml di bupivacaina allo 0,25%. La procedura verrà ripetuta seguendo gli stessi passaggi sull'altro lato.
• Analgesia di salvataggio:

Intra operatorio: 0,5 ug/kg di fentanil come dosi di rabbocco in qualsiasi momento se la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca sono aumentate di oltre il 20% rispetto alla lettura basale.

Post-operatorio: verrà somministrata nalbufina (0,1 mg/kg) se il punteggio del dolore > 4/10 ai tempi di valutazione VAS o quando il paziente richiede analgesia supplementare a causa di un dolore emergente tra i punti di valutazione.