Dwustronny blok prostownika kręgosłupa pod kontrolą ultradźwięków w porównaniu z ogonem w operacjach kręgosłupa lędźwiowego

Jest to randomizowane badanie kontrolowane, które obejmuje 50 pacjentów w wieku od 18 do 65 lat poddawanych operacjom odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

pięćdziesięciu pacjentów spełniających kryteria włączenia zostanie losowo przydzielonych do dwóch równych grup: Grupa A(n=25): grupa zewnątrzoponowa ogonowa. Grupa B(n=25): obustronna grupa blokady kręgosłupa pod kontrolą USG.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie klinicznej i przebadani pod kątem wykluczenia któregokolwiek z wyżej wymienionych przeciwwskazań. Wymagane prace laboratoryjne to: Pełna morfologia krwi (CBC); czas protrombinowy i stężenie (PT& PC); czas częściowej tromboplastyny ​​(PTT); czas krwawienia (BT); czas krzepnięcia (CT), testy czynnościowe wątroby i testy czynnościowe nerek.

● Przygotowanie i wyposażenie sali operacyjnej: Zastosowanym ultrasonografem będzie SonoSite M Turbo (USA), sondą skanującą będzie wieloczęstotliwościowy liniowy przetwornik 6-13 MHz (L25 x 6-13 MHz liniowy układ).

Metody:

Zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne. 1,5 μg/kg fentanylu w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała z maksymalną dawką 200 μg i 2 mg/kg propofolu w przeliczeniu na całkowitą masę ciała. (14) Intubację dotchawiczą ułatwi atrakurium w dawce 0,5 mg/kg w oparciu o idealną masę ciała. (15) . Interwencja chirurgiczna będzie wówczas dozwolona po 20 minutach od zakończenia zabiegu blokady.

Wentylacja kontrolowana objętościowo zostanie dostosowana w celu utrzymania normokapnii. Znieczulenie będzie podtrzymywane przy użyciu 1,5% izofluranu w mieszaninie tlenu i powietrza (50/50) oraz doładowań atrakurium w dawce 0,1 mg/kg co 30 minut.

Pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji leżącej na ramie Relton Hall lub wyściełanych podparciach.

Wszyscy uczestnicy otrzymają dożylnie 1 gram paracetamolu w maksymalnej dawce 4 g co 24 godziny wraz z 4 mg ondansetronu 10 min przed zakończeniem operacji w celu zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom.

Nieudany blok (wzrost częstości akcji serca (HR) i średniego ciśnienia tętniczego krwi (MABP) >20% od linii podstawowej z nacięciem skóry) będzie leczony 1 μg/kg fentanylu jako dawkami uzupełniającymi i zwiększeniem stężenia izofluranu w przypadku niewystarczająca odpowiedź na fentanyl.

Po zamknięciu skóry znieczulenie wziewne zostanie przerwane i nastąpi odwrócenie zwiotczenia mięśni atropiną (0,02 mg/kg) i neostygminą (0,05 mg/kg) dożylnie po powrocie spontanicznego oddechu pacjenta. Pacjenci zostaną następnie przeniesieni na oddział opieki po anestezjologii (PACU) na 60 minut w celu pełnego wyzdrowienia i monitorowania.

• W dowolnym momencie niedociśnienie (definiowane jako spadek średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >25% od wartości początkowej lub skurczowego ciśnienia tętniczego (SAP <100 mmHg)) będzie leczone 5 mg efedryny dożylnie w bolusie i powtarzane co 3 minuty, aż do ustąpienia niedociśnienia rozwiązany. Bradykardia (zdefiniowana jako HR <40 uderzeń na minutę) będzie leczona atropiną 0,5 mg IV.
• W grupie (A): Znieczulenie zewnątrzoponowe ogonowe
• W przypadku blokady ogonowej pacjent zostanie ułożony w pozycji na brzuchu, trzykrotnie wyjałowiony betadyną od brzegu grzebienia biodrowego do dolnego pośladka i przykryty sterylnymi serwetami odsłaniającymi obszar krzyżowy. Rogi krzyżowe zostaną zbadane palpacyjnie, a rozwór krzyżowy i obszar zewnątrzoponowy zostaną określone na poziomie S4-S5 za pomocą głowicy ultradźwiękowej, która jest umieszczona w sterylnym plastikowym worku. Krótka oś (poprzeczna) jest używana najpierw do identyfikacji dwóch rogów krzyżowych jako dwóch hiperechogenicznych odwróconych struktur w kształcie litery U „Znak żaby” i więzadła krzyżowo-guzicznego pomiędzy nimi i przestrzeni nadtwardówkowej poniżej. Igłą zewnątrzoponową nr 18 G (długość 90 mm) stosuje się do bezpośredniego nakłucia błony krzyżowo-guzicznej poza płaszczyznę, następnie sondę obraca się do osi długiej (podłużnej) i widzi się igłę w płaszczyźnie zewnątrzoponowej. Wstrzyknięcie 30 ml 0,125% bupiwakainy spowoduje rozszerzenie przestrzeni nadtwardówkowej.
• W grupie (B): Obustronna grupa wyprostowanych kręgosłupa pod kontrolą USG.
• Pacjent będzie ułożony na brzuchu, po sterylizacji skóry zostanie wykonana blokada ESP na poziomie L3. krzywoliniowa głowica ultradźwiękowa wysokiej częstotliwości zostanie umieszczona strzałkowo 3 cm w bok od wyrostka kolczystego L3, gdzie zostanie zdefiniowany hiperechogeniczny cień wyrostka poprzecznego (TP) i prostownika kręgosłupa. Igła rdzeniowa o rozmiarze 22 zostanie wprowadzona w kierunku od czaszki do ogona w kierunku TP w płaszczyźnie przetwornika ultradźwiękowego, aż igła dotknie TP przechodząc przez całe mięśnie. Lokalizacja końcówki igły zostanie potwierdzona widocznym roztworem soli fizjologicznej oddzielającym mięsień prostownika grzbietu od kostnego cienia TP w obrazowaniu ultrasonograficznym. Po potwierdzeniu miejsca nakłucia zostanie wstrzyknięte 30 ml 0,25% bupiwakainy. Procedura zostanie powtórzona, wykonując te same czynności po drugiej stronie.
• Analgezja ratunkowa:

Śródoperacyjnie: 0,5 ug/kg fentanylu jako dawki uzupełniające w dowolnym momencie, jeśli ciśnienie krwi i częstość akcji serca wzrosły o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych.

Pooperacyjne: Nalbufina (0,1 mg/kg) zostanie podana, jeśli punktacja bólu > 4/10 w czasie oceny VAS lub gdy pacjent poprosi o dodatkowe znieczulenie z powodu pojawiającego się bólu pomiędzy punktami oceny.