L'effet de l'esmolol par rapport à la dexmédétomidine sur le contrôle de la douleur postopératoire lors de la chirurgie endoscopique des sinus : un essai randomisé

Cette étude prospective randomisée sera réalisée à l'hôpital universitaire de Tanta dans le service de chirurgie ORL sur 70 patients de classe I et II de statut physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), âgés de plus de 18 ans et programmés pour la FESS.

Après approbation du comité d'éthique de l'établissement, un consentement éclairé sera obtenu de tous les parents participants à cette recherche.

Un système informatique sera utilisé pour la randomisation en créant une liste de numéros chaque numéro faisant référence à l'un des deux groupes. La randomisation par blocs sera utilisée pour assurer l'égalité des groupes. Chaque numéro sera scellé dans une enveloppe opaque. Ensuite, chaque patiente sera invitée à choisir une des enveloppes et à la remettre à un anesthésiste qui la comparera à la liste générée par ordinateur et l'affectera ainsi à l'un des deux groupes. L'anesthésiste, le participant et l'évaluateur des résultats seront aveuglés aux données recueillies jusqu'à la fin de l'étude et administreront le médicament.

Les patients seront conduits en salle préopératoire 30 minutes avant l'opération. Les patients sont divisés au hasard en deux groupes (35 chacun) :

Dans le groupe A (groupe dexmédétomidine) : 35 patients recevront de la dexmédétomidine (Precedex ; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, États-Unis) (flacon = 2 ml) 100 mcg/ml à la dose bolus de 1 mcg/kg en perfusion lente sur 10 min , puis perfusion continue à raison de 0,5 mcg/kg/h., perfusée par un pousse-seringue. la perfusion s'est arrêtée immédiatement après l'extubation.

Dans le groupe B (groupe Esmolol) : 35 patients seront reçus i.v. ont reçu une dose de charge d'esmolol 0,5 mg/kg dans 30 mL de solution saline isotonique dans la ligne IV, suivie d'une perfusion IV d'esmolol 0,05 mg/kg/min. la perfusion s'est arrêtée immédiatement après l'extubation.

Dans tous les groupes, induction de l'anesthésie avec du propofol 1 % 2 mg/kg, de la lidocaïne 1 mg/kg et du rocuronium 0,5 mg/kg. Aucun opioïde supplémentaire ne sera utilisé pendant la chirurgie.

Les voies respiratoires seront sécurisées avec un tube trachéal de taille appropriée. L'anesthésie sera maintenue à l'aide d'un mélange d'O2 et d'air dans un rapport de mélange de 1:1 avec 2 % de sévoflurane (MAC ajusté pour maintenir l'indice BIS entre 40 et 60). Les réglages du ventilateur seront ajustés pour maintenir la normocapnie. La surveillance peropératoire comprenait l'électrocardiogramme, l'oxymétrie de pouls, la tension artérielle, le dioxyde de carbone en fin d'expiration, la concentration de sévoflurane en fin d'expiration (Et.Sev) et la température. Les liquides seront administrés à raison de 10 ml/kg/h sous forme de dextrose à 5 % et de solution saline normale dans un rapport de 1 : 1.

L'hypotension contrôlée sera définie comme une pression artérielle moyenne (PAM) de 55 à 65 mmHg. Toute complication peropératoire ou postopératoire, telle qu'une hypotension excessive (MAP <50 mmHg), une hypertension (MAP >10 % de la ligne de base), le besoin d'agents hypotenseurs ou de vasopresseurs supplémentaires, une tachycardie, une bradycardie, un bronchospasme, des arythmies ou un retard de récupération sera notée. L'antihypertenseur de secours sera la nitroglycérine et les patients qui en auront besoin seront exclus de l'étude. En cas de PAM plus élevée entraînant un saignement excessif dans le champ opératoire, une perfusion de nitroglycérine sera débutée à la dose de 0,5 μg/kg/min. Si la pression artérielle est tombée à moins de 30 % de la MAP de base, une perfusion intraveineuse de liquide sera d'abord utilisée pour corriger la pression artérielle, avec un bolus d'éphédrine de 5 mg administré si la première est insuffisante.

La bradycardie sera généralement spontanément résolutive et sera corrigée spontanément après l'arrêt de la perfusion d'esmolol si nécessaire. Si la fréquence cardiaque chute à moins de 44 battements par minute, de l'atropine 0,6 mg sera administrée en bolus. Tous les médicaments prescrits seront enregistrés.

La fin de l'intervention sera définie comme le moment où le chirurgien et l'assistant chirurgien ont réalisé le pansement et annoncé la fin de l'intervention. À ce stade, tous les anesthésiques seront interrompus et le patient sera ventilé avec 100 % d'oxygène. Après le retour des signes respiratoires ou des mouvements, les patients recevront de la néostigmine (0,05 mg/kg IV) et de l'atropine (0,02 mg/kg IV). Une fois que le volume courant du patient a atteint les deux tiers de la valeur attendue et que le patient obéit aux ordres, il sera extubé. Le lit de chaque patient sera situé en position tête haute (10 degrés). Lorsqu'un score d'Aldrete ≥ 9 sera atteint, les patients sortiront de l'USPA.

La prise en charge de la douleur postopératoire comprenait de l'acétaminophène oral 500 mg\6 h en dose fixe.

Cécité Pour l'injection de médicaments avant l'induction de l'anesthésie, des seringues identiques (en volumes égaux) contenant trois médicaments utilisés et une solution saline normale seront préparées par un médecin non impliqué dans la recherche sur la base d'un tableau fourni par le statisticien. Les seringues seront remises au médecin traitant, qui les injectera à l'heure indiquée sans connaître le type de médicament. Tous les patients et médecins ne connaîtront pas le type de médicament et le groupe d'étude.

Des mesures:

1. Une information démographique, y compris l'âge, le sexe et le poids du patient, et la durée de l'opération seront enregistrées.
2. La surveillance de la profondeur de l'anesthésie sera effectuée par l'indice bispectral (BIS). Le BIS sera mesuré par un moniteur BIS (BIS ; Aspect Medical Systems, Newton, Massachusetts) qui calcule ensuite la profondeur de l'anesthésie par le BIS sous forme de nombre. Un BIS inférieur à 40 démontre une anesthésie très profonde, 40-60 signifie une anesthésie chirurgicale, 61-80 signifie une anesthésie légère, plus de 81 démontre une sédation et 100 montre une pleine conscience.
3. L'évaluation du score EVA de la douleur sera effectuée par l'investigateur en aveugle en salle de réveil (à l'arrivée, 1 h) et en salle de chirurgie (à 6 h, 12 h et 24 h). IV 5 mg de morphine seront administrés si le score VAS dépasse 4.
4. Le comportement des patients lors de la sortie de l'anesthésie et dans la salle de réveil sera noté selon les scores RSS à 6 points (1 = patient anxieux et agité, 2 = coopératif et éveillé, 3 = répondant aux commandes verbales, 4 = répondant à un stimulus léger, 5 = répondant à un stimulus profond, 6 = non.
5. Pourcentage de patients recevant des opioïdes de secours.
6. La satisfaction du patient sera également évaluée selon une échelle de Likert en 5 points comme suit : (1-très insatisfait, 2-insatisfait, 3-incertain, 4-satisfait et 5-très satisfait).
7. Ceux-ci comprenaient une somnolence accrue (score de l'échelle de sédation de Ramsay (RSS) > 3), une dépression respiratoire (SpO2 < 90 % dans l'air ambiant ou fréquence respiratoire < 8/min).
8. L'évaluation subjective du champ opératoire pour le saignement sera effectuée par le chirurgien selon l'échelle de catégorie adaptée de Fromme et al., Les valeurs d'échelle de catégorie de 2 et 3 pour le champ opératoire seront considérées comme idéales. Le sang sera aspiré dans un bocal d'aspiration préhépariné. La quantité de sang perdu sera calculée à partir du volume de liquide de la cartouche d'aspiration (V), de la concentration d'Hb de la cartouche d'aspiration et de la concentration moyenne d'Hb du patient au début et à la fin de l'intervention chirurgicale (Hbm) à l'aide de l'équation suivante :
9. Perte de sang (mL) = Hb (gdL/1) × V (mL)/Hbm (g/dL).
10. Le temps de récupération (temps entre l'arrêt des anesthésiques d'entretien et l'ouverture des yeux) à la minute.
11. Délai jusqu'à l'extubation (délai entre l'arrêt du sévoflurane et le retrait de la sonde endotrachéale) en minute.
12. La durée de séjour en PACU sera définie comme le temps entre l'arrivée et l'heure de sortie sera mesuré. en utilisant l'échelle d'Aldrete, un score de 9 ou plus permet au patient de quitter l'unité de postanesthésie.
13. Fréquence des nausées, des vomissements, sur une échelle à quatre points (1 = pas de nausées, 2 = nausées légères, 3 = nausées sévères, 4 = nausées et/ou vomissements) et prurit pendant les 24 premières heures postopératoires. Les sujets souffrant de nausées ou de vomissements ont reçu de l'ondansétron 0,15 mg/kg iv toutes les six heures selon les besoins. Les NVPO de grade 3 et 4 seront traités avec du métoclopramide 10 mg IV.
14. La pression artérielle moyenne (PAM) et la fréquence cardiaque (FC) seront enregistrées à l'entrée de la chambre (T1), après la dose de charge (T2), après l'induction de l'anesthésie (T3), 1 min après l'intubation (T4), 5 min après la peau coupe (T5), 1h après la coupe de la peau (T6), 2h après la coupe de la peau (T7) et 5min après l'extubation (T8), respectivement.
15. Niveau de sédation : Le niveau de sédation sera évalué avec l'échelle de sédation d'agitation de Richmond (RASS). Cette échelle va d'un score de -5 (unrousable) à +4 (agitation intense) en USIP.
16. Les incidences de la réponse à l'intubation et à l'extubation seront enregistrées séparément. La réponse à l'intubation sera considérée comme s'étant produite lorsque la PAM ou la FC à 5 minutes après l'intubation dépasse 15 % ou plus que celle à 5 minutes après l'induction de l'anesthésie (avant l'intubation). Dans le même temps, lorsque la PAM ou la FC à 5 minutes après l'extubation sera de 15 % ou plus que celle à 5 minutes avant que la respiration spontanée ne se produise avant l'extubation, elle sera considérée comme une réponse à l'extubation.

17. Satisfaction du chirurgien quant à la qualité du champ opératoire : elle sera évaluée selon l'avis du chirurgien à l'aide de l'échelle de Likert ci-dessous :

    • Score 1 (très faible) : Saignement incontrôlable.
    • Score 2 (mauvais) : Saignement sévère nécessitant une aspiration répétée, la qualité du champ s'effondrant immédiatement après l'aspiration.
    • Score 3 (satisfaisant) : saignement modéré nécessitant une aspiration intermittente.
    • Score 4 (bon) : saignement partiel, nécessitant parfois une aspiration ; la qualité du champ opératoire sera bonne.
    • Score 5 (excellent) : pas de saignement/champ sans saignement ; le domaine de la chirurgie sera excellent.