El efecto del esmolol frente a la dexmedetomidina en el control del dolor posoperatorio en la cirugía endoscópica de los senos paranasales: un ensayo aleatorizado

Este estudio prospectivo aleatorizado se llevará a cabo en el departamento de cirugía ORL del hospital universitario de Tanta en 70 pacientes con estado físico Clase I y II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), mayores de 18 años y programados para FESS.

Después de la aprobación del comité de ética institucional, se obtendrá el consentimiento informado de todos los padres participantes en esta investigación.

Se utilizará un sistema informático para la aleatorización mediante la creación de una lista de números, cada número se refiere a uno de los dos grupos. Se utilizará la aleatorización de bloques para garantizar la igualdad de los grupos. Cada número será sellado en un sobre opaco. Luego, se le pedirá a cada paciente que elija uno de los sobres y se lo entregue a un anestesiólogo que lo comparó con la lista generada por computadora y, por lo tanto, la asignó a uno de los dos grupos. El anestesiólogo, el participante y el evaluador de resultados no conocerán los datos recopilados hasta el final del estudio y se administrará el medicamento.

Los pacientes serán trasladados a la sala de preoperatorio 30 minutos antes de la operación. Los pacientes se dividen aleatoriamente en dos grupos (35 cada uno):

En el grupo A (grupo de dexmedetomidina): 35 pacientes recibirán dexmedetomidina (Precedex; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, EE. UU.) (vial = 2 ml) 100 mcg/ml en dosis en bolo de 1 mcg/kg infundidos lentamente durante 10 min , luego infusión continua a razón de 0. 5 mcg/kg/h., infundida por una bomba de jeringa. la infusión se detuvo inmediatamente después de la extubación.

En el grupo B (grupo Esmolol): 35 pacientes serán recibidos i.v. recibió una dosis de carga de esmolol 0,5 mg/kg en 30 ml de solución salina isotónica en la línea IV, seguida de una infusión IV de esmolol 0,05 mg/kg/min. la infusión se detuvo inmediatamente después de la extubación.

En todos los grupos, Inducción anestésica con propofol 1% 2 mg/kg, lidocaína 1 mg/kg y rocuronio 0,5 mg/kg. No se usarán opioides suplementarios durante la cirugía.

La vía aérea se asegurará con un tubo traqueal del tamaño apropiado. La anestesia se mantendrá con una mezcla de O2 y aire en proporción 1:1 mezcla con sevoflurano al 2% (MAC ajustado para mantener el índice BIS entre 40 y 60). La configuración del ventilador se ajustará para mantener la normocapnia. El monitoreo intraoperatorio incluyó electrocardiograma, oximetría de pulso, presión arterial, dióxido de carbono al final de la espiración, concentración de sevoflurano al final de la espiración (Et.Sev) y temperatura. Se administrarán líquidos a razón de 10 ml/kg/h en forma de dextrosa al 5% y suero salino en proporción 1:1.

La hipotensión controlada se definirá como una presión arterial media (PAM) de 55-65 mmHg. Se anotarán todas las complicaciones intraoperatorias o posoperatorias, como hipotensión excesiva (PAM <50 mmHg), hipertensión (PAM >10 % del valor basal), necesidad de agentes hipotensores o vasopresores adicionales, taquicardia, bradicardia, broncoespasmo, arritmias o retraso en la recuperación. El antihipertensivo de rescate será la nitroglicerina y los pacientes que lo requieran serán excluidos del estudio. En el caso de una PAM superior que provoque un sangrado excesivo en el campo quirúrgico, se iniciará una infusión de nitroglicerina a una dosis de 0,5 μg/kg/min. Si la presión arterial descendiera por debajo del 30% de la PAM basal, primero se utilizará una infusión intravenosa de líquidos para corregir la presión arterial, administrándose una dosis en bolo de efedrina de 5 mg si la anterior fuera insuficiente.

La bradicardia será generalmente autolimitada y se corregirá espontáneamente después de detener la infusión de esmolol si es necesario. Si la frecuencia cardíaca se reduce a menos de 44 latidos por minuto, se administrarán 0,6 mg de atropina en bolo. Todos los medicamentos prescritos serán registrados.

El final de la operación se definirá como cuando el cirujano y el cirujano asistente realizaron el vendaje y anunciaron la finalización de la cirugía. En este momento, se suspenderán todos los anestésicos y se ventilará al paciente con oxígeno al 100 %. Después del regreso de los signos respiratorios o de cualquier movimiento, los pacientes recibirán neostigmina (0,05 mg/kg IV) y atropina (0,02 mg/kg IV). Una vez que el volumen corriente del paciente alcance dos tercios del valor esperado y el paciente obedezca las órdenes, se le extubará. La cama de cada paciente se situará en posición cabeza arriba (10 grados). Cuando se alcance una puntuación de Aldrete de ≥ 9, los pacientes serán dados de alta de la PACU.

El manejo del dolor posoperatorio incluyó paracetamol oral 500 mg/6 h en dosis fija.

Ceguera Para la inyección de medicamentos antes de la inducción de la anestesia, un médico que no participe en la investigación preparará jeringas idénticas (en volúmenes iguales) que contengan tres medicamentos usados ​​y solución salina normal según una tabla proporcionada por el estadístico. Las jeringas serán entregadas al médico tratante, quien las inyectará en el momento indicado sin conocer el tipo de fármaco. Todos los pacientes y médicos desconocerán el tipo de fármaco y el grupo de estudio.

Mediciones:

1. Se registrará una información demográfica, incluyendo edad, sexo y peso del paciente, y duración de la operación.
2. El seguimiento de la profundidad de la anestesia se realizará mediante el índice biespectral (BIS). El BIS se medirá con un monitor BIS (BIS; Aspect Medical Systems, Newton, Massachusetts) que luego calcula la profundidad de la anestesia mediante el BIS como un número. Un BIS inferior a 40 demuestra anestesia muy profunda, 40-60 significa anestesia quirúrgica, 61-80 significa anestesia ligera, más de 81 demuestra sedación y 100 muestra conciencia total.
3. La evaluación de la puntuación VAS para el dolor la realizará el investigador cegado en la PACU (a la llegada, 1 h) y en la sala de cirugía (a las 6 h, 12 h y 24 h). Se administrarán 5 mg de morfina IV si la puntuación VAS supera los 4.
4. El comportamiento de los pacientes durante la salida de la anestesia y en la PACU se calificará con las puntuaciones RSS de 6 puntos (1 = paciente ansioso e inquieto, 2 = cooperativo y despierto, 3 = respondiendo a órdenes verbales, 4 = respondiendo a estímulos leves, 5 = respondiendo a un estímulo profundo, 6 = no.
5. Porcentaje de pacientes que reciben opioides de rescate.
6. También se evaluará la satisfacción del paciente en función de una escala Likert de 5 puntos de la siguiente manera: (1-muy insatisfecho, 2-insatisfecho, 3-inseguro, 4-satisfecho y 5-muy satisfecho).
7. Estos incluyeron aumento de la somnolencia (puntuación de la escala de sedación de Ramsay (RSS) > 3), depresión respiratoria (SpO2 < 90 % en aire ambiente o frecuencia respiratoria < 8/min).
8. El cirujano realizará una evaluación subjetiva del campo quirúrgico en busca de sangrado de acuerdo con la escala de categorías adaptada de Fromme et al. Los valores de la escala de categorías de 2 y 3 para el campo quirúrgico se considerarán ideales. La sangre será succionada en un recipiente de succión preheparinizado. La cantidad de sangre perdida se calculará a partir del volumen de líquido del recipiente de succión (V), la concentración de Hb del recipiente de succión y la concentración media de Hb del paciente al comienzo y al final de la cirugía (Hbm) mediante la siguiente ecuación:
9. Pérdida de sangre (mL) = Hb (gdL/1) × V (mL)/Hbm (g/dL).
10. El tiempo de recuperación (tiempo entre el cese de los anestésicos de mantenimiento y la apertura de los ojos) por minuto.
11. Tiempo hasta la extubación (tiempo desde la suspensión del sevoflurano hasta la retirada del tubo endotraqueal) por minuto.
12. La duración de la estadía en la PACU se definirá como el tiempo entre la llegada y el alta. utilizando la escala de Aldrete, una puntuación de 9 o más permite que el paciente abandone la unidad de postanestesia.
13. Frecuencia de náuseas, vómitos, en una escala de cuatro puntos (1 = sin náuseas, 2 = náuseas leves, 3 = náuseas intensas, 4 = arcadas y/o vómitos) y prurito durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Los sujetos que experimentaron náuseas o vómitos recibieron ondansetrón 0,15 mg/kg iv cada seis horas, según fuera necesario. Los grados 3 y 4 de NVPO se tratarán con 10 mg de metoclopramida IV.
14. La presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) se registrarán al entrar en la habitación (T1), después de la dosis de carga (T2), después de la inducción de la anestesia (T3), 1 min después de la intubación (T4), 5 min después de la piel corte (T5), 1h después del corte de piel (T6), 2h después del corte de piel (T7) y 5min después de la extubación (T8), respectivamente.
15. Nivel de sedación: El nivel de sedación se evaluará con la Escala de Sedación por Agitación de Richmond (RASS). Esta escala va desde una puntuación de -5 (no despierta) a +4 (agitación intensa) en la UCIP.
16. Las incidencias de respuesta a la intubación y extubación se registrarán por separado. Se considerará que se ha producido una respuesta a la intubación cuando la PAM o la FC a los 5 minutos después de la intubación supere el 15 % o más que a los 5 minutos después de la inducción de la anestesia (antes de la intubación). Al mismo tiempo, cuando la PAM o la FC a los 5 minutos después de la extubación sean del 15 % o más que a los 5 minutos antes de que se produjera la respiración espontánea antes de la extubación, se considerará como respuesta a la extubación.

17. Satisfacción del cirujano con la calidad del campo quirúrgico: Se evaluará según la opinión del cirujano utilizando la siguiente escala de Likert:

    • Puntuación 1 (muy pobre): Sangrado incontrolable.
    • Puntaje 2 (pobre): Hemorragia severa que requiere succión repetida, con el colapso de la calidad del campo inmediatamente después de la succión.
    • Puntaje 3 (satisfactorio): Sangrado moderado que requiere succión intermitente.
    • Puntaje 4 (bueno): sangrado parcial, que a veces requiere succión; la calidad del campo quirúrgico será buena.
    • Puntuación 5 (excelente): sin sangrado/campo sin sangre; el campo de la cirugía será excelente.