Évaluation anatomique et fonctionnelle de la perfusion coronaire ex-vivo (ECHORONEX)

La transplantation cardiaque est le traitement de référence de l'insuffisance cardiaque avancée, avec un taux de survie > 60 % à 10 ans. L'activité de transplantation cardiaque a tendance à baisser significativement en France depuis 2017, avec -5% de transplantations par an selon le rapport de l'Agence de la Biomédecine (La Plaine-Saint-Denis, France, https://rams.agence-biomedecine.fr ). Les critères de sélection des greffons se sont élargis au cours des deux dernières décennies, en particulier l'âge moyen du donneur, qui dépasse actuellement 50 ans en France. Ces donneurs aux critères étendus sont plus exposés au risque de lésions coronariennes acquises. Les indications actuelles de la coronarographie du donneur sont l'âge > 55 ou > 45 ans avec au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire, mais elle n'est réalisée que dans un tiers de ces cas. La coronarographie augmenterait de 9 % les chances d'acceptation du greffon.

Parallèlement, certains greffons cardiaques sont rejetés faute d'évaluation fonctionnelle complète, ou parce qu'ils présentent une dysfonction ventriculaire gauche modérée. Dans la cardiomyopathie de stress catécholaminergique, la dysfonction ventriculaire gauche est réversible, mais sa cinétique de récupération est difficile à prévoir. La réanimation ex vivo de ces greffons sur une machine à perfusion pourrait permettre la récupération fonctionnelle et l'acceptation de ces greffons pour la transplantation. Cette approche pourrait également être appliquée à d'autres greffons cardiaques prélevés sur des donneurs avec des critères étendus, tels qu'un arrêt cardiaque prolongé.

La conservation des greffons sur les machines de perfusion ex vivo a connu une croissance considérable au cours de la dernière décennie. L'Organ Care System (OCS, TransMedics, Andover, États-Unis) est actuellement la seule machine de perfusion transportable disponible et commercialisée pour un usage clinique, avec une expérience de plus de 1 000 greffes dans le monde. La technologie OCS est basée sur la perfusion ex vivo isolée du cœur avec du sang normothermique en mode Langendorff (perfusion aortique rétrograde). Cette plateforme transportable permet une évaluation métabolique du greffon en fonction de la concentration en lactate circulant dans le perfusat, critère de viabilité et de "transplantabilité". Les objectifs de cette méthode alternative à la conservation hypothermique statique des greffons cardiaques sont triples : 1) prolonger le temps de conservation du greffon cardiaque ; 2) pour évaluer la viabilité du greffon avant la transplantation ; 3) pour réanimer un greffon cardiaque prélevé après arrêt circulatoire contrôlé (Maastricht 3).

Depuis février 2019, 31 greffons cardiaques ont été placés sur OCS en France grâce à la mise en place d'un programme de perfusion ex vivo aux CHU de Lille et Rennes, et à l'Hôpital Marie Lannelongue. Nos résultats préliminaires ont récemment été acceptés pour publication. Dans ce projet de recherche, nous proposons d'analyser en temps réel la qualité de la perfusion coronarienne par vasculoscopie sur des cœurs humains isolés placés sous OCS, et de mettre en perspective ce bilan anatomique et fonctionnel avec les résultats de la transplantation cardiaque.

En effet, la vasculoscopie est une approche d'imagerie non invasive innovante qui n'a jamais été appliquée dans le domaine cardiovasculaire. Nous visons à valider cette technologie dans l'évaluation de la qualité de la perfusion myocardique du greffon perfusé par machine en attente de transplantation, en corrélant le signal obtenu avec les paramètres de perfusion sur OCS (débit coronaire, pression aortique moyenne, lactate artériel et veineux) ainsi qu'avec la greffe résultats (taux d'échec du greffon primaire, taux de survie du receveur un mois après la greffe). Les paramètres de perfusion myocardique n'ont jamais été corrélés avec les résultats de la transplantation cardiaque à ce jour.