Valutazione anatomica e funzionale della perfusione coronarica ex vivo (ECHORONEX)

Il trapianto di cuore è il trattamento gold standard per l'insufficienza cardiaca avanzata, con un tasso di sopravvivenza >60% a 10 anni. L'attività di trapianto di cuore tende a diminuire in modo significativo in Francia dal 2017, con -5% di trapianti all'anno secondo il rapporto Agence de la Biomédecine (La Plaine-Saint-Denis, Francia, https://rams.agence-biomedecine.fr ). I criteri di selezione degli innesti sono stati estesi negli ultimi due decenni, in particolare l'età media del donatore, che attualmente supera i 50 anni in Francia. Questi donatori con criteri estesi sono più esposti al rischio di lesioni coronariche acquisite. Le attuali indicazioni per l'angiografia coronarica del donatore sono l'età >55 o >45 anni con almeno due fattori di rischio cardiovascolare, ma viene eseguita solo in un terzo di questi casi. L'angiografia coronarica aumenterebbe le possibilità di accettazione dell'innesto del 9%.

Allo stesso tempo, alcuni trapianti di cuore vengono rifiutati per mancanza di una valutazione funzionale completa o perché presentano una moderata disfunzione ventricolare sinistra. Nella cardiomiopatia da stress catecolaminergico, la disfunzione ventricolare sinistra è reversibile, ma la sua cinetica di recupero è difficile da prevedere. La rianimazione ex vivo di questi innesti su una macchina di perfusione potrebbe consentire il recupero funzionale e l'accettazione di questi innesti per il trapianto. Questo approccio potrebbe essere applicato anche ad altri innesti cardiaci prelevati da donatori con criteri estesi, come l'arresto cardiaco prolungato.

La conservazione degli innesti su macchine di perfusione ex vivo ha goduto di una notevole crescita negli ultimi dieci anni. L'Organ Care System (OCS, TransMedics, Andover, USA) è attualmente l'unica macchina di perfusione trasportabile disponibile e commercializzata per uso clinico, con un'esperienza di oltre 1.000 trapianti in tutto il mondo. La tecnologia OCS si basa sulla perfusione isolata ex vivo del cuore con sangue normotermico in modalità Langendorff (perfusione aortica retrograda). Questa piattaforma trasportabile consente la valutazione metabolica dell'innesto in base alla concentrazione di lattato circolante nel perfusato, un criterio di vitalità e "trapiantabilità". Gli obiettivi di questo metodo alternativo alla conservazione ipotermica statica degli innesti cardiaci sono tre: 1) prolungare il tempo di conservazione dell'innesto cardiaco; 2) valutare la vitalità dell'innesto prima del trapianto; 3) rianimare un innesto cardiaco prelevato dopo un arresto circolatorio controllato (Maastricht 3).

Da febbraio 2019, 31 innesti cardiaci sono stati posizionati su OCS in Francia grazie all'implementazione di un programma di perfusione ex vivo presso gli ospedali universitari di Lille e Rennes e l'ospedale Marie Lannelongue. I nostri risultati preliminari sono stati recentemente accettati per la pubblicazione. In questo progetto di ricerca, ci proponiamo di analizzare in tempo reale la qualità della perfusione coronarica mediante vasculoscopia su cuori umani isolati posti su OCS, e di mettere in prospettiva questa valutazione anatomo-funzionale con i risultati del trapianto di cuore.

In effetti, la vasculoscopia è un innovativo approccio di imaging non invasivo che non è mai stato applicato prima in campo cardiovascolare. Ci proponiamo di validare questa tecnologia nella valutazione della qualità della perfusione miocardica dell'innesto macchina-perfuso in attesa di trapianto, correlando il segnale ottenuto con i parametri di perfusione sull'OCS (flusso coronarico, pressione aortica media, lattato arterioso e venoso) e con il trapianto esiti (tasso di fallimento del trapianto primario, tasso di sopravvivenza del ricevente a un mese dal trapianto). I parametri di perfusione miocardica non sono mai stati correlati con i risultati del trapianto di cuore fino ad oggi.